指南针┃妊娠前、妊娠期、产后肥胖管理——国际妇产科联盟指南(下)

2021
01/07

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米勒之声
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在妊娠前、妊娠期和产后控制肥胖可能对母亲和她们的子代有广泛的近期和远期益处。


本文由“无痛分娩中国行”授权转载





4. FIGO妊娠期肥胖指南

推荐

B.1. 所有女性都应该在第一次产前检查时测量体重和身高,计算BMI。应考虑种族差异。建议适当的妊娠期体重增加量。


B.1.1. 所有孕妇在第一次产前检查时都应该测量身高和体重,计算BMI。数据应记录在病历中。

条件推荐+

问:妊娠期的体重检查频率有具体要求吗?

答:第一次产前检查应测量并记录体重和身高,计算BMI。这有助于为妊娠风险和管理要求提供一个指征。如前所述,妊娠前或妊娠早期BMI≥30为肥胖,但应考虑低于BMIs30的亚洲族裔妇女的健康和其他风险。随后体重检查的频率应符合当地的政策和惯例,并考虑到个人需要和具体情况。


B.1.2. 监测和管理妊娠期体重增加量的方法应纳入常规产前保健中。

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问:妊娠期体重增加过多有什么危害吗?

答:最近证据表明,妊娠期体重增加是不良健康结局的一个独立危险因素,具有累积效应,因此,妊娠期间增重过多的肥胖母亲发生妊娠期并发症的风险最大[43,46,62,63]。


B.1.3. 应建议BMI≥30的孕妇避免妊娠期体重增加过多。体重增加应控制在5~9 kg。

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问:建议单胎肥胖孕妇妊娠期增重多少为宜?基于哪个指南?

答:尽管所谓“正常的”妊娠期增重量因地区而异,建议肥胖、单胎妊娠的孕妇将妊娠期增重控制在5~9 kg左右,以降低不良妊娠结局的风险[43,45,64]。这是基于美国医学研究所(Institute of Medicine,IOM)指南 [65]。


已有证据表明超过IOM指南的体重增加会增加许多妊娠并发症的风险,包括巨大儿和剖宫产[66]。然而,一些研究表明,将妊娠期体重增长控制在5~9 kg以下可能会进一步降低妊娠并发症的风险[67]。此外,妊娠期体重增长过度与子代的不良心肌代谢结局有关[68]。



问:IOM指南是基于什么历史背景制定的?

答:IOM的指南是基于1990年和2009年美国种族多样性而制定的,并根据世界卫生组织标准BMI 截断值的体重定义列出了可接受的妊娠期增重范围[65,69]。



问:IOM指南在国际上的应用范围?

答:在缺乏基于本国人口特征和趋势的针对特定国家建议的情况下,IOM指南在国际上被广泛使用,如巴西、马拉维、澳大利亚和新西兰[44,70,71]。IOM指南对于印度和其他亚洲背景女性的实用性一直受到质疑,主要是由于这一组使用的BMI截断值存在差异[72]。尽管如此,最近的一项系统综述发现,在亚洲妇女中,超过IOM指南的妊娠期体重增加与产妇和胎儿不良结局相关[72]。一些亚洲国家有自己的国家指南,比如日本,其本国指南建议的妊娠期增重幅度低于IOM(≤5 kg)[73]。因此,在没有合适的本国指南情况下,可以谨慎地使用IOM指南的妊娠期增重5~9 kg来指导肥胖女性。然而,肥胖的分类应该基于适合本国国情的BMI截断值。这样有助于正确应用和解释指南,使其适合广泛使用[73-75]。



问:妊娠期生活方式的干预对控制妊娠期体重增加是否有效?

答:最近,几个高质量、大规模随机对照试验报告表明,妊娠期生活方式的干预(LIMIT、UPBEAT、PEARS临床试验,包括饮食和锻炼建议及行为改变支持)有助于减少妊娠期体重的过度增加以及巨大儿发生率[76-78]。研究也显示,妊娠期间生活方式的干预(包括饮食和锻炼)降低了妊娠期高血压、剖宫产和新生儿呼吸窘迫的风险[79]。其他还有饮食咨询-低糖指数饮食-运动指导综合干预,也已显示出有希望避免儿童肥胖的风险因素[77,80]。



推荐

B.2. 所有妇女都应该获得适合自己妊娠期的饮食及生活方式的相关信息,包括营养补充、体重管理和定期锻炼。


B.2.1.  妊娠期间体重控制的主要方法是饮食和锻炼。医护人员应提供基本营养信息与妊娠期通过健康饮食控制体重的建议。在条件允许的情况下,应该帮助孕妇制定个人饮食和锻炼计划以控制体重。

条件推荐+

问:为什么要对肥胖妇女进行饮食和生活方式干预?应注意什么问题?

答:饮食和生活方式的干预在临床上能有效减少妊娠期增重和预防妊娠并发症,因此应提供给肥胖妇女。肥胖女性营养不足的发生率更高,已证明某些微量营养素的摄入与BMI有关[81]。因此,应强调由营养丰富食物组成的健康饮食模式。其特点可能是较高摄入量的水果、蔬菜、全谷类、坚果、种子、豆类和海产品,较低摄入量的红肉或加工肉类和油炸食品[82-84]。然而,具体建议的食品将根据具体情况而有所不同,且须考虑当地习俗[82-84]。例如在阿拉伯国家,指南建议孕妇遵循基本的健康饮食指南,但要摄入足够数量的含铁食物以及促进铁吸收的食物[85]。


妇产科医生应该考虑在日常临床实践中提供饮食建议,如果可能的话,肥胖妇女可以接受营养师或经过专门培训的助产士的帮助[37,77,86,87]。FIGO的“优先考虑营养”建议中对妊娠期间的营养和饮食做了更详细的阐述[38]。此文详细讨论了符合习俗的营养需求。



问:FIGO营养清单有什么作用?

答:FIGO PNCD委员会还发明了一种简短的妊娠膳食评估工具:FIGO营养清单(辅助资料S3)。这份简短的问卷调查了妊娠期间主要的营养丰富食物的摄入情况,可以帮助妇产科医生和其他医疗从业者对妊娠期的基本健康饮食进行简要评估并提出建议[22,28]。这一工具可以根据当地的具体饮食习惯以及相关的饮食指南和需求加以调整。



问:饮食控制和定期锻炼,哪种方法控制妊娠期体重增加更有效?

答:在控制妊娠期体重增加方面(正常体重和超重/肥胖妊娠),单独饮食控制优于单独锻炼身体[89]。因此,饮食干预对帮助孕妇在妊娠期间实现适当的增重更为有效,辅以锻炼效果更佳[89]。


B.2.2. 妊娠期应鼓励中等强度和适当的锻炼。

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问:对肥胖女性建议怎样锻炼?

答:应建议肥胖的女性按照当地的锻炼指南每天进行锻炼[37,43,61]。锻炼不仅有助于减少妊娠期过度增重,也可改善妊娠期糖尿病和分娩方式[90]。全球普遍建议每周进行至少150min中等强度锻炼。一些会员组织推荐肥胖女性每天进行30~60min中等强度锻炼[86]。应当考虑女性的基本身体运动水平,如有需要,应根据个人需要和能力逐步开展锻炼[91]。推进的锻炼类型将根据当地情况和母亲的个人情况而有所不同,它可以包括适度的有氧运动或力量训练运动,目的是保持整个妊娠期间的健康,而不是达到最佳健康的峰值。应选择适当的锻炼类型,将因失去平衡而跌倒的风险降到最低,避免可能导致胎儿创伤的运动[64]。


B.2.3. 肥胖患者应至少在妊娠后的前3个月继续服用叶酸。

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问:建议肥胖孕妇如何补充叶酸?

答:与所有孕妇一样,肥胖症患者应在妊娠早期持续每日补充叶酸,直到妊娠3个月[37]。建议每日补充叶酸0.4mg(400μg),依情况可以补充更高剂量[37,43]。



问:肥胖孕妇有必要补充维生素D和其他营养素吗?

答:由于维生素在脂肪组织中沉积,肥胖妇女患维生素D缺乏症的风险更高[92]。因此,尽管缺乏强有力的证据支持补充维生素D可以改善妊娠期肥胖妇女的预后,为确保肥胖女性有充分的维生素D,谨慎建议肥胖女性每天补充安全剂量的维生素D[37,43]。在决定是否补充维生素D时,应考虑母亲的情况(如饮食或阳光照射)和现有资源。某些地区或饮食摄入有限的女性可能需要额外补充特定营养素或多种营养素。这可能包括适当的补充预防贫血的铁剂、维生素B12或叶酸、预防子痫前期的钙、碘等[44,64]。


B.2.4. 对做过减肥手术的妇女,需要在妊娠期间对其营养状况和胎儿生长进行更密切的筛查和监测。她们应该向营养师咨询有关营养的需求,并在可能的情况下,由营养师主导这方面的诊疗。

条件推荐+

问:有减肥手术史的妇女妊娠期有何风险?

答:如前所述,有减肥手术史的妇女在妊娠期间存在大量维生素和矿物质缺乏的风险,并且妊娠并发症的风险较高[43,56]。



问:对有减肥手术史的孕妇如何进行营养方面的管理?

答:她们应该在妊娠期进行适当的营养及其相关方面的监控,并在可能的情况下接受由营养师主导的诊疗[37,43]。还应得到充裕的营养补充以满足她们的特殊营养需求,从而有益于营养支持[37,55]。



推荐

B.3. 应告知所有肥胖妇女肥胖和妊娠期过度增重对妊娠期、分娩和长期健康的风险,包括她们和她们子代非传染性疾病的风险。


B.3.1. 应向所有妊娠早期的肥胖孕妇提供准确和容易获得的肥胖相关风险的信息,以及如何将风险最小化。

条件推荐+

问:超重和肥胖对母婴的不良影响有哪些?

答:最近的证据表明,妊娠并发症的风险中有近1/4(23.9%)可归因于孕产妇超重或肥胖。在中低收入人群中,超重和肥胖引起妊娠期糖尿病、妊娠期高血压和子痫前期的人群发生率在14% ~35%之间[93]。肥胖妇女应获得关于妊娠期肥胖相关风险以及管理这些风险选择的准确和容易获得的信息。妊娠期肥胖对母亲的风险包括心脏代谢疾病(妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病)、败血症、静脉血栓栓塞、死产、早产、巨大儿和阻塞性睡眠呼吸暂停;对于胎儿,包括先天畸形或不良出生结局,包括婴儿死亡[33,44,62,93-98]。


B.3.2. 应告知女性一些染色体异常的筛选过程在肥胖症中效果不佳。

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问:孕妇肥胖会影响产前筛查的效果吗?

答:肥胖影响扫描完成和图像质量,从而影响胎儿异常的检测[99,100]。肥胖女性应该意识到,某些形式的筛查可能会因高BMI而效果不佳[37,46,101,102]。


B.3.3. 考虑到紧急剖宫产的风险,应建议个体化的分娩方式。

条件推荐+

问:决定肥胖孕妇的分娩方式时应注意什么?

答:肥胖不是剖宫产的指征;然而,肥胖母亲需要紧急剖宫产和重复剖宫产的风险可能会增加[98]。考虑到所有其他因素,对所有孕妇都应建议个体化的分娩方式[43]。



推荐

B.4. 所有产前保健机构都应该有明确的多学科方法对肥胖孕妇进行临床管理,包括妊娠相关并发症的识别和治疗。


B.4.1. 在可能的情况下,医疗机构应明确规定肥胖孕妇的管理方式。在做出诊疗决策时,医疗资源的多少和所需设备的有否应该成为考量内容,尤其是对BMI≥40的女性。

条件推荐+

问:对医疗机构在肥胖孕妇的管理方式和设备上有何建议?

答:在做出诊疗决策时,应考虑到医疗资源和所需设备,应完成环境风险评估并记录。提供助产服务的医疗机构应该有一个主要列表,记录肥胖孕妇诊疗所需的设施和设备,包括像大椅子或轮椅这样的设备。每个实践场所应该在规划中考虑到这点,并与其设置特点、存储空间和可用资源相一致。医疗设施应尽可能适当地自我排查和风险评估[37,46,61]。测量妊娠晚期妇女的体重可能有助于制定适当的产房资源规划。这包括有特定重量限制的设备、手动操作以及额外或专业人员的需求,包括手术区人员[37,44,46,86,103,104]。评估中需要充分考虑建立静脉通路和麻醉的困难,并讨论和记录分娩的麻醉计划。如发现潜在的重大困难,医护人员应考虑进行多学科讨论[37,103]。在可能的情况下,BMI≥35的妇女在妊娠期间应该至少向产科医生咨询一次(注:其他国家有可能只是有助产师、家庭医师接生)[86]。


B.4.2. 多胎妊娠的肥胖妇女需要加强监测,并可能获益于咨询母胎医学专家。

强烈推荐+++

问:为什么多胎妊娠的肥胖孕妇更需监测?

答:多胎妊娠会增加妊娠并发症的风险,并且进一步增加与妊娠期肥胖相关的风险,包括子痫前期、妊娠期糖尿病和早产[43]。


B.4.3. 所有BMI≥30的孕妇应在妊娠早期筛查糖尿病。

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问:为什么BMI≥30的孕妇应在妊娠早期筛查糖尿病?

答:妊娠并发症的早期发现和治疗有助于减轻其对母婴健康的近期和远期影响[27]。所有孕妇都应该根据当地和管理的实践指南进行妊娠期糖尿病筛查[26,105]。有关孕前糖尿病和妊娠期糖尿病的识别、诊断和治疗的更多信息,请参见FIGO《妊娠期糖尿病的诊断、治疗、管理实用指南》[26]。孕前糖尿病和妊娠期糖尿病都可以在妊娠任何时期被发现,但后者最多见在妊娠24周之后[26]。因此,常规筛查一般在妊娠中期,即妊娠24~28周之间进行。


B.4.4. 应尽量使用适当大小的袖带测量血压。第一次使用的袖带尺寸应记录在案。

条件推荐++

问:超重和肥胖的人测量血压应注意什么问题?

答:袖口的大小影响血压的准确性,特别是对那些超重和肥胖的人[106]。袖口太小可能会过高估计血压,导致不必要的医疗干预[107]。在可能的情况下,所有的血压测量都应使用适合女性手臂周长的袖带[108]。



问:妊娠期增重情况会影响血压的测量吗?

答:美国健康协会和其他临床实践指南建议,中上臂围大于33cm时使用大袖带[27,106]。因此袖带的大小也应与妊娠期增重一起考虑,并根据需要进行调整[109]。使用的袖带尺寸应在第一时间记录在案,以便在整个妊娠期进行标准化评估[37,46]。然而,临床医生必须采取务实的方法,利用现有资源开展工作。这意味着当做不到改变袖带的大小时,应继续遵循当地的标准做法。


B.4.5. 为了预防子痫前期,对于有其他中高危险因素的肥胖女性,建议在妊娠早期预防性服用阿司匹林。

强烈推荐++++

问:对肥胖孕妇预防子痫前期是如何建议的?

答:在最近发表的指南中,Poon等人建议所有孕妇在妊娠后的前3个月内接受子痫前期筛查,至少使用平均动脉压和产妇风险指标[27]。肥胖,特别是BMI≥35,被认为是子痫前期孕妇的中等危险因素[86]。肥胖女性且有一个或更多额外的中等子痫前期危险因素(首次妊娠、产妇年龄>40岁、有子痫前期家族史、多胎妊娠)的孕妇,在符合当地指南的条件下,可在妊娠早期(≤16周)每日服用阿司匹林直至分娩[27,110]。在医疗资源较为丰富的地方,FIGO子痫前期筛查的最佳做法包括额外的风险评估,如子宫动脉搏动指数、胎盘生长因子和血清妊娠相关血浆蛋白A,尽管目前还需要进一步的证据来证明这些生物标志物在所有人群和种族中的适用性并确定它们在改善早发型子痫前期预测方面的附加作用。因此,这些建议对中低收入国家的相关性尚不确定,不同国家应按照当地现有的设施和选择来修改这些建议[27]。



问:预防子痫前期的阿司匹林用量多少适宜?

答:现有证据表明,阿司匹林在预防子痫前期方面存在剂量反应效应,根据系统综述和meta分析,建议最低剂量为100mg[111]。对于高风险子痫前期的孕妇,应该考虑每天大约150mg的剂量[27]。


B.4.6. 临床医生应该意识到,在妊娠前或妊娠早期BMI≥30的妇女有一个预先存在的风险因素,可能导致妊娠期间发生静脉血栓栓塞。应评估产前和产后静脉血栓栓塞的风险。

强烈推荐+++

问:肥胖孕产妇需要预防静脉血栓吗?

答:产妇高体质指数是妊娠期和产后静脉血栓栓塞的危险因素[61,112]。应根据地方和国家的指南,考虑对肥胖女性进行预防血栓的处置[103,113-115]。这可能包括应用药物预防血栓,应根据母亲的体重给予适当的剂量[37,44,46,103,104]。


B.4.7. 条件允许,BMI≥35孕妇的胎儿大小应通过超声追踪评估,因为这类孕妇的宫高测量准确性不高。

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问:肥胖孕妇的胎儿评估,测量宫高还是超声检查更准确?

答:从妊娠24周开始,建议每次产前检查时都对胎儿宫高进行连续测量,以提高对小于胎龄儿的预测[37]。但需要注意的是,严重肥胖(BMI≥35)孕妇的宫高测量可能更不准确[37,43]。在可行情况下,可对严重肥胖孕妇的胎儿进行超声的追踪评估[37]。包括评估妊娠35~38周时的胎儿体重和胎位[86]。


B.4.8. 由于肥胖会增加死产的风险,如果胎动减少,建议在妊娠晚期加强胎儿监护。

条件推荐++

问:为什么要加强胎动减少孕妇的胎儿监护?

答:胎动减少的孕妇,其死产的风险随着产妇BMI的增加而增加。因此,对于那些胎动减少的肥胖孕妇,应加强胎儿的监测[43,116]。


B.4.9. BMI≥30的女性出现心理健康问题的风险更高,包括焦虑和抑郁。医疗专业人员应提供心理帮助,筛查“安危”和抑郁,并在适当情况下寻求进一步的支持。

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问:为什么肥胖孕妇要进行焦虑和抑郁的筛查?

答:心理健康是全球女性的重心[117]。BMI≥30的女性焦虑和抑郁的风险增加[118,119]。一些研究表明,孕妇体质指数与妊娠期抑郁症之间可能存在剂量-反应关系[120]。因此,应该对肥胖女性进行妊娠期焦虑和抑郁的筛查[37,44,121,122]。



问:抑郁状态的孕妇还可以进行生活方式的干预吗?

答:心理健康问题并不一定是妊娠期生活方式干预的禁忌证。先前的乐观随机对照试验发现,产前抑郁状态与坚持健康饮食和锻炼之间没有关联[123]。



问:产后也要进行焦虑或抑郁筛查吗?

答:如果女性在妊娠期间接受过焦虑或抑郁筛查,也应在产后进行进一步筛查[124]。



问:为什么建议肥胖妇女进行配偶暴力筛查?

答:配偶暴力也与肥胖有关[125,126]。经历过配偶暴力与体重增加有关,抑郁情绪会进一步增加体重[127]。因此,建议肥胖妇女也要接受配偶暴力筛查。


B.4.10. 由于胎死宫内风险增加,建议BMI≥35的孕妇在妊娠41+0周时引产。

强烈推荐+++

问:对于BMI≥35的孕妇,如何选择分娩时机?

答:肥胖妇女择期引产可降低剖宫产、巨大儿和新生儿并发症率,且不会增加不良妊娠结局的风险[37,103,128,129]。肥胖妇女可能需要更长的引产时间,并需要促宫颈成熟和应用更多的缩宫素[130]。为了降低胎死宫内风险,对于BMI≥35的孕妇,应考虑在妊娠41+0周进行引产[86]。



问:决定分娩方式应考虑哪些因素?

答:关于引产或择期剖宫产的决定应与孕妇单独讨论,应考虑到临床具体情况和其他方面因素[37]。疑似巨大儿也可以考虑引产,因为肩难产或新生儿骨折反而减少,新生儿体重也较低(注:产前高估体重而致)[37,131]。


B.4.11. BMI≥40的妇女应在产前由麻醉科医师进行评估。

条件推荐+

问:肥胖会影响麻醉吗?

答:由于麻醉时间延长、硬膜外麻醉问题、低血压、心率减慢和气道插管等结局的概率较高,肥胖妇女的麻醉管理可能更具挑战性且风险更高[103,132]。额外的母亲病史可能会进一步增加麻醉处理的复杂性,如阻塞性睡眠呼吸暂停增加不良呼吸结局和猝死的风险[43]。



问:对于肥胖孕产妇的麻醉应注意什么问题?

答:发现重大的潜在困难时,应进行多学科讨论和制订预案[37,86,103]。当产房收入体质指数≥40的产妇时,应尽可能通知值班麻醉科医师。分娩时应早期开放静脉通路,特别是对BMI≥40的产妇[37,44,104]。对于处于活跃期BMI≥35的产妇,建议使用胎心电子监护[103]。


B.4.12. 建议胎心电子监护用于BMI≥35的分娩活跃期孕产妇。宫内压导管和胎儿头皮电极可能会有帮助。

条件推荐+

问:BMI≥35产妇的分娩过程需要注意什么?

答:较严重肥胖的妇女(如欧洲或美国人的BMI>35),需要对其分娩过程格外警惕,并密切监测胎儿[37]。胎儿头皮电极和胎儿心脏超声可用于评估胎儿[37,103]。宫内压力导管可以帮助评估分娩时的宫缩[103]。


B.4.13. 考虑到紧急剖宫产的风险,建议给BMI≥40阴道分娩的孕产妇早期放置硬膜外导管。

条件推荐++

问:为什么建议肥胖患者早期置管?

答:为肥胖患者硬膜外麻醉置管比较困难。根据临床情况,早期置管是可取的,并可以减少麻醉时间[37,103]。


B.4.14. 在分娩早期,为BMI≥40的产妇建立静脉通路,并考虑开通2条静脉通路。

条件推荐+

问:为什么BMI≥40的产妇需要早期建立静脉通路?

答:与低体质指数的女性相比,肥胖女性在待产和分娩过程中可能会接受更多的干预,可能需要额外的时间来完成静脉置管[133]。因此,早期建立静脉通路也许是有益的[125]。


B.4.15. BMI≥30的剖宫产产妇伤口感染风险增加,应在手术时预防性使用抗生素。肥胖产妇需要增加剂量。

强烈推荐++++

问:肥胖孕妇的护理应注意什么问题?

答:肥胖是引起褥疮的危险因素[134]。肥胖女性,特别是在妊娠早期BMI≥40的孕妇,还应该在妊娠晚期使用一种经过验证的量表对其组织活力进行评估,这有助于制定分娩管理计划、预防压疮,包括皮肤护理和再定位[37]。对于BMI≥40的产妇,应提供不间断的褥疮管理以防止压疮并监测胎儿宫内情况[33]。



问:肥胖会影响伤口愈合吗?

答:肥胖也与伤口愈合延迟有关[135]。较高BMI产妇,其伤口并发症、感染和剖宫产术后出血的几率增加[16,137]。



问:肥胖孕妇剖宫产预防用抗生素的剂量需要增加吗?

答:BMI≥30的剖宫产产妇,在手术时应预防性使用抗生素[138]。高剂量的抗生素可能是有益的[43]。



问:肥胖孕妇剖宫产术伤口缝合应注意什么问题?

答:为减少伤口并发症的风险,皮下脂肪超过2cm的妇女应在剖宫产术后缝合皮下组织[37,86,103,139]。皮下引流会增加伤口并发症的风险,因此不推荐常规使用[44]。


B.4.16. 应积极处理第三产程,以减少产后出血的风险。

强烈推荐+++

问:肥胖产妇为什么要积极处理第三产程?

答:国际助产士联合会、FIGO和世界卫生组织以及其他组织,建议积极处理第三产程,以减少产妇失血[37,140,141]。


B.4.17. 术后药物性血栓预防应根据产妇体重制定。

条件推荐++

问:肥胖孕产妇应用药物预防静脉血栓栓塞应注意什么问题?

答:静脉血栓栓塞是孕产妇并发症和死亡的主要原因,尤其是在产后[103,142]。如上所述,预防管理应按照地方和国际指南文件进行,药物性血栓预防的剂量应基于孕妇体重,要考虑到妊娠期体重增加,特别是BMI≥40的孕产妇[37,44,46,103,104,113–115]。建议术后继续预防性治疗,直到产妇能够活动,但最佳治疗时间尚不清楚,应遵循当地指南[103,143]。


B.4.18. 建议在剖宫产术前后进行机械性血栓预防。BMI≥35的孕妇在剖宫产术后应给予分级加压弹力袜或连续加压装置等其他干预措施,直至下床活动,并应鼓励尽早下床活动。

条件推荐++

问:除了药物预防以外,还可以采取哪些措施?

答:BMI≥35的产妇,除了在剖宫产术后和下床活动前使用低分子肝素外,还应给予分级加压弹力袜或连续加压装置等其他干预措施,应鼓励尽早下床活动[37,86]。



5. FIGO肥胖孕产妇产后管理指南

推荐

C.1. 所有妊娠前肥胖的产妇都应该在开始和维持母乳喂养方面接受专业人员的帮助。


C.1.1. 肥胖与母乳喂养的启动和维持困难有关。肥胖孕妇在妊娠早期应接受专科医生的建议,了解母乳喂养的好处,在产前和产后得到母乳喂养启动和维持的适当帮助。

条件推荐++

问:如何指导肥胖女性的母乳喂养?

答:肥胖女性开始和维持母乳喂养的可能性较小[144]。因此,应在产前和产后就母乳喂养的好处给她们适当的建议和帮助,同时考虑到女性的文化及其他需求[46]。还要告知她们母乳喂养(包括纯母乳喂养和混合母乳喂养)与产后体重的保持呈负相关[145]。如果需要的话,肥胖女性也应该接受额外的或专业的产前护理,以帮助开始和维持母乳喂养[37,44]。与女性母乳喂养行为相关的心理因素包括身体形象、社会知识、对母乳营养充足性和充分性的信念以及婴儿偏好非母乳。与肥胖女性就这些因素进行探讨,包括改善身体形象认知及强调母乳的充足性,可能有助于改善母乳喂养行为[146]。



推荐

C.2. 根据地方资源、诊疗途径和女性及其子女的个人健康需求,所有肥胖和有妊娠并发症的产妇都应该接受适当的产后随访。


C.2.1. 被诊断为妊娠期糖尿病和其他妊娠并发症的产妇应该进行适当的产后随访。

条件推荐+++

问:为什么要对妊娠并发症的产妇进行随访?

答:患有妊娠并发症(如妊娠期高血压、子痫前期、妊娠期糖尿病、胎盘早剥、早产和死产)的患者患心血管疾病的风险较高,因而这些独立的危险因素增加了与肥胖相关的心血管疾病风险[147]。这对于中低收入国家尤其重要,其慢性心脏代谢疾病不成比例地增高。与资源充裕环境相比,资源匮乏的情况下,心脏代谢疾病发病更早。应对妊娠期并发症的产妇进行适当的产后随访,以帮助预防、发现和及时处理慢性病[37]。



问:这种随访应在产后多久完成?

答:随访应在分娩后6~12周内在资源环境的范围内尽快完成,并包括与妊娠期并发症相关的方面。更多详情,请参见FIGO产后指南《妊娠并发症对产妇的长期影响-后续注意事项》[21]。


C.2.2. 由于与肥胖相关的风险增加,可能情况下,应对肥胖产妇进行产后心理健康障碍筛查,如抑郁和焦虑。

强烈推荐+++

问:为什么肥胖女性应在产后接受焦虑和抑郁筛查?

答:如前所述,医疗保健专业人员应该了解心理健康和肥胖之间的关系,并在适当的情况下提供心理帮助和转诊[44,46]。研究表明,妊娠前肥胖与增加包括抑郁症在内的产后心理健康问题的风险相关[103,148]。此外,已有证据表明肥胖妇女的抑郁症状随着体重增加而增加[149]。因此,谨慎地建议,如有可能,作为产后常规诊疗的一部分,肥胖女性应在产后接受焦虑和抑郁筛查,并使用适合该环境的标准工具[103,124]。



推荐

C.3. 应鼓励所有肥胖产妇在产后减肥,并强调健康饮食、尽可能母乳喂养和定期适度的锻炼。应告知她们长期随访的重要性以及她们和她们子代患非传染性疾病的风险更高。


C.3.1. 应该告知女性,妊娠期间减肥可以降低随后妊娠的死胎、高血压并发症和巨大儿的风险。体重减轻可增加剖宫产后阴道分娩成功的机会。

强烈推荐+++

问:妊娠期间减肥有何益处?

答:应该利用产后健康检查的机会,让女性了解妊娠期间减肥的好处,如减少死产、高血压并发症和巨大儿的风险,以及增加剖宫产后阴道分娩成功的机会[37]。



问:对于产后减肥应注意哪些问题?

答:对于产后肥胖的女性,应在有指征和适当情况下鼓励减肥,并根据女性的具体情况提出建议和干预措施。通过饮食和运动干预来减肥是安全的,可以鼓励哺乳期的妇女减肥[50,151]。可以告知哺乳期产妇,减肥不会影响乳汁分泌的质量和数量[152]。对于产后肥胖的妇女,无论妊娠期增重多少,都应该鼓励减肥,妊娠后即使是中度的体重保持也会增加不良结局的风险[153]。在所有妊娠前体质指数的分级中,产后保持妊娠期增重对分娩一年后的体重状况和肥胖风险有重要影响[154]。因此,产后体重管理,特别是在妊娠后的第一年,可能会影响妇女的长期体重状况和体重增加轨迹,影响她们在随后妊娠期间的BMI[154]。如果无法实现产后减重或已达到减肥目的,都应强调维持体重的益处,避免产后额外增加体重,以减少并发症的风险[44]。已经证明,从产后开始强化干预生活方式有助于体重管理[155]。


C.3.2. 应向肥胖产妇提供进一步的饮食建议,以支持产后体重管理。

条件推荐+

问:哪种措施更利于产后减肥?

答:有证据表明,产后体重保持不变主要与饮食摄入有关,而非能量消耗[156]。因此,饮食和身体活动相结合的干预措施可能比单独的锻炼更有效[46,157]。作为体重管理的首选,肥胖妇女应从有适当训练的专业人员那里获得个体化的产后减肥营养建议[37,44]。如有可能,请参照体重管理服务指南[37]。



推荐

C.4. 在决定最恰当的产后避孕方式时,应考虑到产妇肥胖问题。


C.4.1. 应根据肥胖女性的BMI为产妇提供产后最恰当避孕方式的咨询。

条件推荐++

问:肥胖女性产后避孕应注意哪些问题?

答:由于肥胖女性妊娠的风险,预防意外妊娠是一项重要的考虑[158]。各种避孕措施的潜在影响与肥胖有关,包括增加静脉血栓栓塞和体重增加的风险[159]。避孕咨询应考虑这些因素和产后任何可能影响生育能力的体重下降或保持不变[46]。口服避孕药对肥胖女性的疗效似乎不受影响,但现有证据的性质和质量各不相同[158,160,161]。基于此,不能排除联合口服避孕药避孕失败的风险,尤其是BMI≥35的人群[162]。其它如长效可逆避孕措施,包括宫内避孕装置、皮下激素植入或仅限黄体酮避孕措施,在女性可获得且可接受的情况下可能更可取[159]。



6. 肥胖管理的道德考量

问:为什么肥胖的管理还会涉及道德考量?

答:“肥胖的”和“肥胖症”这类词汇可能会受到患者的消极对待,因为在社会上(包括医疗保健机构)肥胖患者常因体重而遭受白眼[44,163,164]。对体重的污名化会对情绪、自尊和与体重相关的行为(包括食物摄入和锻炼)产生负面影响。这种污名化的经历与肥胖、体重增加和炎症有关,最终影响死亡率和其他结局[163]。妇产科医生应该注意他们对肥胖女性的个人偏见,并采取措施解决这个问题,以提供给肥胖女性与BMI较低女性同等尊重的临床诊疗[164]。对于妇产科的临床医生来说,仅仅根据患者的体质指数拒绝诊疗那些在其执业范围内的妇女是不道德的。


然而,向有管理肥胖女性经验和能力的临床医生或临床服务机构咨询可能是合适的[164]。正如美国妇产科医师学会(ACOG)所鼓励的,并已在包括肿瘤学在内的其他卫生保健领域使用一样,许多患者可能认同肥胖是一种疾病过程的概念,因此更喜欢“以人为本的语言” [164]。然而,其他人可能不同意这个标签,而持有“各种尺寸都健康”的想法[165]。由于肥胖症在国际上许多人口中普遍存在,妇产科医生诊治肥胖症妇女是常态。因此,临床医生在诊治妊娠前、妊娠期和产后肥胖女性时,应该考虑她们所使用的语言对肥胖女性个体的影响。本文按照ACOG建议编写,然而妇产科医生应该考虑他们所诊疗女性的个人观点和需要,并适当调整语言。



7. 妊娠前、妊娠期及产后肥胖管理的实用方法

问:本指南的目的是什么?

答:妊娠前、妊娠期和产后肥胖管理指南的目的是回顾FIGO成员组织的工作,并巩固循证临床实践的建议,以便在国际广泛应用。



问:需要对所用的已出版指南进行审核吗?

答:当前的指南是对已出版临床实践指南的回顾。PNCD委员会没有系统地审核每一项推荐的证据或有关合格数据的细节,因此应对个别临床实践指南进行审核。



问:审核有什么优点吗?

答:这项审核的优点是概述了不同成员组织的观点和关键考虑,并讨论了协同作用或差异。这对其他FIGO成员组织应该是有用的,因为考虑到其工作环境的具体文化和实际需要,努力制定自己的地方或国家指南。我们鼓励会员组织以本文件中的指南为框架,创建并发布他们自己的、基于循证的、本地化的、实用的临床实践指南,特别是那些目前在文献中未提及、在肥胖方面有特殊需求的中低收入国家,需要特别考虑。



问:如何评价BMI指标的作用?

答:本文均以BMI≥30作为肥胖定义。虽然基于BMI的肥胖评估实用且相关,但仅靠BMI是粗略的,其他测量,如身体成分或人体测量可能有助于了解其对健康的影响[38]。尽管如此,BMI是一个简单易行的指标,可以由各种训练有素的工作人员测量,因此适合在临床和其他环境中使用。



问:本指南是否有局限性?为什么?

答:本指南的一个局限性在于,所有符合收入条件的关键循证、分级临床建议均来自高收入国家的临床实践指南。这是因为尽管有其他临床实践指南存在,但这些建议背后的证据没有分级或者这些指南不是专门针对此项主题。因此,本文中的一些建议可能不适用或不可能适用于低资源环境。



问:在妊娠前进行减重过程中应注意哪些问题?

答:应努力酌情参考广泛的国际研究报告和相应的国际准则。我们希望通过总结FIGO成员组织迄今为止的工作成果,中低收入国家可以将其作为一个框架,对妊娠前、妊娠期和产后肥胖女性的关键临床考虑因素进行定位和调整。显然,还需要进一步广泛研究中低收入女性妊娠前、妊娠期间和产后肥胖的结局和管理策略。



8. 总结

在妊娠前、妊娠期和产后控制肥胖可能对母亲和她们的子代有广泛的近期和远期益处。通过解决育龄妇女的营养和体重问题,可以改善妊娠结局,减轻健康系统的负担。解决女性体重问题的跨代效应对于解决全球非传染性疾病负担很重要,我们认为,风险实际上是通过母婴跨代传播的。这包括心脏代谢疾病、呼吸系统疾病和精神健康状况。肥胖管理将帮助实现联合国可持续发展目标和促进人口健康,采取终身促进健康的方法。


如上所述,肥胖管理措施可能包括健康饮食、锻炼和其他医疗或手术等多种干预措施。饮食和生活方式是肥胖管理的基石,虽然每一种干预措施所达到的减重程度可能不同,但应鼓励健康饮食和生活方式,并采取更进一步的干预措施。即使是少量的减重也会对一些妊娠和其他长远结局产生积极的影响。妊娠期间,健康的饮食和生活方式有助于控制妊娠期体重增加。除了体重管理,肥胖女性在医疗、手术和其他护理计划方面需要具体考虑,这些在本综述中有概述。


虽然我们的目标是为孕产妇肥胖管理制定建议,但该建议只是指南,并不适用于所有情况。个别女性或在资源环境范围内的具体建议可能会有所不同。无论资源环境如何,我们强调临床医生应考虑所有育龄女性在妊娠前、妊娠期和产后的肥胖问题,并提倡父母和子女健康的生活方式。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
妊娠期,BMI,管理,肥胖,女性,孕妇,产妇,饮食

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