医保目录药品名单和支付新标准确定,你会受到什么影响?

2021
01/07

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中国医疗保险
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国家医保药品目录是什么?跟自己有很大的关系吗?答案是:当然的。如果你参加了工作,有医保卡和就医经历,应该就知道在你买药结算时,有一部分费用会由你的医疗保险来支付。而这些可被医保覆盖到的药品就是进入医保药品目录的产品。


来源:第一财经YiMagazine

2020年12月28日,国家医疗保障局(以下简称医保局)公布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》(以下简称医保药品目录),自此,本年度医保目录药品名单和支付标准已确定。从今年的3月1日起,我们将按照新一版医保目录报销医疗费用;原有的2018年版报销政策则维持到2月28日。

调整过后,医保药品目录内药品总数为2800种,其中西药1426种,中成药1374种,药饮片则未作出调整,仍然为892种。“这次谈判药品数量最多,惠及的治疗领域最广泛。”国家医保局有关负责人在接受媒体采访时表示。

国家医保药品目录是什么?跟自己有很大的关系吗?答案是:当然的。如果你参加了工作,有医保卡和就医经历,应该就知道在你买药结算时,有一部分费用会由你的医疗保险来支付。而这些可被医保覆盖到的药品就是进入医保药品目录的产品。

从2017年起,国家医保局开始尝试在全国正式推行药品的价格谈判机制,即由国家医保局和药企来谈定药品的价格和订单量,进入医保药品目录,药企就可以获得每年可观而又稳定的订单。同时,它们需要付出的代价是要把价格压缩到医保局满意的程度——这被医保局有关负责人称为要“挤干”价格水分——以此换得患者、药企和医保基金的三赢结果。

国家医保目录两年一换,上一版目录是在2018年完成。每一版目录都要经过谈判过程,谈判成功后的品种才能被列入医保目录。根据德勤发布的《市场准入和报销新视角:创新生物药在中国上市》报告,自2017年目录更新以来,进入医保目录的药品价格降幅在44%以上。

有了2018年的实施经验,这一次的谈判来得更为全面和猛烈。根据国家医保局发布的公告,这一次谈判里,各个药企与医保局一共“切磋”了162种药品的价格,其中119种谈判成功,未谈判成功的药品则会出局。不在目录内就意味着,医生在开药时不会首先考虑到这些产品。而药企则需要想办法来完成它的销售,比如,进入私立医院、拓展海外市场等等。根据医保局给出的数据,此次调整过后,药品的平均降幅为50.64%。

其实,医保局在开始谈判前会调研药物经济,了解特定药品不同品牌的海内外价格,以及药物的竞争格局,以此做到“心中有数”,再根据医保基金来测算出药品可能会合适的价格。上海市医保局价采处处长龚波在新闻发布会上说,会“通过语言的沟通、细微的观察来准确判断药企每次出价的心态和预期的变化。”在谈判中,双方经历数轮报价,“最终以是否能达成药企和医保局双方一致满意的价格来决定一款药品的去留。”

“这些药品共涉及31个临床组别,占所有临床组别的86%,患者受益面非常广泛。患者的获得感会更加强烈。”医保局在2020年12月28日发布的一份官方政策解读中表示。

“保基本”是医保药品目录的功能定位。医保局看中的是药品的性价比,即一些费用偏高、专项到期又常被人使用的药品,医保局希望以“以量换价”的方式压低它们的价格;而一些临床价值不高且可替代的药品,则会因目录调整被“踢出局”,不再给予报销。这一策略官方的说法是叫“腾笼换鸟”。注重经济性是医保药品目录的要义。

这一次调整比较受到关注的是对抗癌药物的价格调整。此次调整里,目录新增了17种抗癌药。另外,我们在之前的报道里有介绍PD-1抑制剂市场在这次谈判过后可能会发生的变化。

根据谈判结果,此次调整过后,包括恒瑞医药(4个适应症)、百济神州(2个适应症)等企业在内的国产PD-1单抗药物全部进入了本版目录,降幅高达80%。而两款进口产品“O药”和“K药”,则不得不跟中国医保体系说再见。

在国产替代的背景下,中国的PD-1治疗基本为全球最低价。据媒体报道,君实生物入围产品的年治疗费用在7万元左右,恒瑞医药的年治疗费用则在5万元左右。在报销过后,患者个人需要承担的价格约在1万-3万元人民币。

另外值得一提的是,在新冠疫情的背景下,最新版国家新冠肺炎诊疗方案列入的药品也被全部纳入了目录范畴。

实际上,现行药品体制改革也是在迎接下一波医改的到来——配合今年即将到来的DRGs付费 (按疾病相关诊断分组,你可以理解为疾病有配套的“治疗包”,患者按照“治疗包”的价格打包付费),这也将改变传统的“以药养医”的模式。在医疗改革逐步完成后,回扣营销的模式或将走向历史了。

   
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关键词:
医保局,医保,药品,名单,标准

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