急诊脑卒中患者检查方案优化

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我清楚得记得，这个病人颅内血管显像的时间非常晚，我记得三十秒左右才开始显影，且显像效果较差。扫描完就让病人下了。由于是扫描多个时相容积包，数据重建较慢，当看到血管影像时，发现右侧颈内动脉未显影。我当时在想要不要给病人加扫个头颈联合 CTA，以便于显示下段颈部动脉的情况，及时给临床诊疗提供更多的信息。但由于看到图像时间较晚，病人已经推床出了检查室的门。我追出去，拉着陪同医生说了下情况，问要不要再做个颈部 CTA，他无法决策，就先带人回去了。

00:46 病人术后复查 CT，右侧大脑半球大面积梗死，大脑肿胀，脑疝倾向。另外，右侧基底节、颞叶及部分脑沟高密度，可能是造影剂外渗。

对于这种情况，评断是出血还是对比剂外渗还是两者皆有，使用双能量扫描更有利于判别。

后来查看病人入院记录，患者下午 15 点左右家人未发现明显异常，傍晚 18:00 点左右患者妻子发现其身体向左侧倾斜，精神萎靡，呼之不应，伴有咳粘痰，流涎。症状持续不缓解，伴有小便失禁。遂家人送至我院急诊。

关于 CT 检查方案是否有值得优化的地方呢？脑卒中的病人，检查 CT 平扫与血管扫描和灌注已经成为必要的检查方法。但我认为，只检查颅脑似乎还远远不够，应当常规化将颈动脉也一起检查。已经有很多医院实行头颈联合 CTA + 颅脑 CTP 灌注扫描方案了，更好地为卒中患者保驾护航。CT 检查快捷方便，能提供很多临床需要的信息。颅脑血管起源于颈部血管，颈部血管起源于主动脉。

如果病人有心脏方面的基础病，比如房颤等，完全可以再同时检查心脏冠状动脉，心脏增强等检查。全方面地评估缺血性脑卒中事件。

TOF MRA 也示左侧颈内动脉未见明显显示，遂进行大范围 FOV=20cm 的 SilenZ-MRA 扫描，示在左颈动脉分叉处就开始狭窄/闭塞了。

那么这个病人为什么没有发生像本文开始讨论的那个患者一样呢？我想，这个梗塞也是有急性与慢性之分。急性血管闭塞很容易短时间内造成大面积脑梗死，因为 Willis 环与侧枝循环来不及代偿与开放。而慢性的，就给大脑血管提供了较长时间的代偿适应期。当然还有 Willis 环的结构情况和侧枝循环情况等。因为不同的脑血管变异可能会有不同的效果。因此，同样是脑梗，有的人能挺过去，有的人挺不过去，在我的工作中能见到很多这样的病例。

那么我们再回过头来探讨头颈联合 CTA + 颅脑 CTP 灌注扫描怎么执行呢？当然机器要首先能够满足颅脑 CTP 的条件，首先至少应该要是 64 排 CT，更高级的 CT 更好。高级 CT 不同厂家都有，都能很好地完成检查。飞利浦 iCT, 西门子 Force CT, GE Revolution CT, Canon Aquilion ONE 640 等。国产 CT 性能也十分优越，高转速、双能量、宽体探测器。这个检查过程怎么设计呢？在颅脑灌注过程中提取一期用作颅脑 CTA 这是完全可以的，但颈部 CTA 怎么解决呢？插在灌注过程中扫描？还是等颅脑灌注扫完再进行二次打药进行头颈联合 CTA 的扫描呢？我想二次打药肯定是可以的，而且是最简便的。但若插在灌注过程中进行头颈扫描如何实现？我没实践过。我想这个要跟灌注后处理数学模型相关，看后处理方面有什么要求，然后才能决定怎么扫描。

因此建议急诊腹痛的患者尽量检查全腹部，因为在工作中我也遇到好几次，只做上腹或下腹，扫描完看病灶都没有包全，比如占位性病变、肠梗阻等。只有做全腹部才更有利于全面观察肠道、泌尿系统、生殖系统、消化系统等。

其实食管异物有好多，最常见的就是吃东西卡住了，比如鸡骨头、鱼刺、枣核等。有时可危及生命，因此，当有异物卡喉时，一定要去医院找医生处理，不可自己盲目处理。当然，预防很重要，吃东西时一定要慢，要注意，尽量不要说话。尤其是小孩与老人。

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