这些乳腺癌真会遗传给下一代，这5类人群须提高警惕

2020年，乳腺癌成为全球最常见的癌症。据统计，在新确诊的癌症患者中，每8人就有1名是乳腺癌患者。研究人员认为，每100名乳腺癌患者中，约有5-10人是由某个遗传性基因突变引起的。

目前，显著增加乳腺癌风险、并可进行检测的基因突变有BRCA1、BRCA2、TP53、PALB2和PTEN基因突变。

研究显示，高外显率乳腺癌易感基因的致病性或可能致病性变异，使乳腺癌风险增加4倍以上。BRCA1/2胚系突变在所有乳腺癌中占3%～4%，其中10%～20%为三阴性乳腺癌（TNBC），BRCA突变携带者终生罹患乳腺癌风险约70%。

其他高外显率乳腺癌易感基因包括PTEN（Cowden综合征）、TP53（Li-Fraumeni综合征）、STK11 （Peutz-Jeghers综合征）和CDH1（遗传性侵袭性小叶乳腺-弥漫性胃癌）。

其他基因突变导致的乳腺癌终生风险低于BRCA1和BRCA2突变。PALB2突变相关乳腺癌终生风险约35%～60%；ATM和截短CHEK2突变相关乳腺癌终生风险约25%～30%，且遗传和非遗传修饰可极大影响预估风险。

乳腺癌患者中，PALB2、CHEK2和ATM等中等外显率基因突变比例在4%～6%，而且此类基因的数量正在不断增加。

对于具有遗传风险的人群，要提高警惕，做规律性的专项筛查。

一、遗传性高风险人群筛查

一般风险及非遗传性高风险女性的乳腺癌筛查方法详见：乳腺癌成全球最常见癌症，这7类女性要特别注意筛查

中国抗癌协会协同国家肿瘤临床医学研究中心发布的《中国女性乳腺癌筛查指南（2019）》，对具有遗传风险的乳腺癌筛查做了指导。具体如下：

首先，要明确家族史。乳腺癌的家族史定义如下：

早发乳腺癌家族史：一级亲属中，至少有1位在45岁以前曾患乳腺癌。

一级亲属：指一个人的父母、子女及兄弟姐妹。

二级亲属：指一个人的祖父母、外祖父母、叔（伯）、姑、姨、舅。

第二，明确具有遗传性的乳腺癌高风险女性人群。

遗传性乳腺癌至少符合下述1个条件的女性：

1. 至少2位一级或二级女性亲属曾患乳腺癌；

2. 至少1位一级亲属携带有已知BRCA基因致病性遗传突变；

3. 至少1位符合下述1个条件的乳腺癌一级亲属：

①发病年龄≤45岁；

②发病年龄在45～50岁，同时至少1个一级亲属患有 任何年龄的卵巢上皮癌、输卵管癌或原发性腹膜癌；

③患有2个原发性乳腺癌，同时首次发病年龄≤50岁；

④发病年龄不限，同时至少2个一级亲属患有任何年龄的卵巢上皮癌、输卵管癌或原发性腹膜癌；

⑤男性乳腺癌。

4. 自身携带有乳腺癌致病性遗传突变；

5. 一级亲属中有遗传性肿瘤综合征（如遗传性乳腺及卵巢综合征、多发性错构瘤综合征、利-弗劳梅尼综合征、波伊茨-耶格综合征、林奇综合征等）；

筛查年龄：有早发乳腺癌家族史且自身携带有乳腺癌致病性遗传突变的高风险女性，应从35岁开始筛查。

筛查方法：有早发乳腺癌家族史且自身携带有乳腺癌致病性遗传突变的乳腺癌高风险女性，应进行规律性的乳腺磁共振检查。

筛查间隔时间：有早发乳腺癌家族史且自身携带有乳腺癌致病性遗传突变的乳腺癌高风险女性，应每年1次乳腺磁共振检查。

二、遗传性乳腺癌的治疗

美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国放射肿瘤学会（ASRO）和外科肿瘤学会（SSO）的联合指南为BRCA1/2、PALB、CHEK2和ATM胚系突变患者的治疗提供了指导。要点如下：

（一）遗传性乳腺癌的局部治疗

1.BRCA突变携带者

大量数据表明，与非突变携带者相比，新诊断的携带BRCA1/2突变乳腺癌患者保乳手术（BCT）和术后放疗（RT）后局部复发（LR）并无显著增加，保乳手术后BRCA1/2突变者和非突变者的局部控制率相似。因此，希望保乳的突变携带者，若符合要求应进行保乳手术。

BRCA突变携带者对侧乳腺癌（CBC）风险明显高于非携带者。BRCA1/2突变携带者预防性乳腺切除术获益，主要是阻止日后乳腺癌的发生，也可避免每年进行乳腺MRI和钼靶检查。预防性乳腺切除术可将乳腺癌相对风险降低90%～95%。首诊乳腺癌年龄越小，后续对侧乳腺癌绝对风险越高。

2. PALB2、CHEK2和ATM突变携带者

携带PALB2、ATM和CHEK2遗传性胚系突变乳腺癌患者的局部处理与无遗传变异者相同。

（二）遗传性乳腺癌的全身治疗

1. BRCA突变携带者

含铂化疗——转移情况下，根据TNT研究，无证据表明BRCA携带者对紫杉类耐药。研究证实，与非携带者相比，铂剂与蒽环类和紫杉类联合作为新辅助化疗，并没有显著提高BRCA1/2突变携带者病理完全缓解率（pCR）。

PARP抑制剂——对于胚系BRCA突变转移性HER2阴性乳腺癌患者，OlympiAD和EMBRAC研究显示，一线至三线治疗中，可采用奥拉帕利（Olaparib）或他拉唑帕尼(Talazoparib)作为化疗替代方案。

由于骨髓抑制的原因，PARP抑制剂联合化疗很具挑战性。PARP抑制剂与其他包括免疫治疗在内的新药联合也还在评估中。

2. PALB2、CHEK2和ATM突变携带者

尽管PALB2、ATM和CHEK2属于BRCA1和BRCA2双链DNA断裂修复的DNA损伤反应通路，但目前还没有充分的数据表明，对BRCA相关乳腺癌有效的全身治疗方案对其他基因突变乳腺癌也有效。

放疗在乳腺癌的局部治疗和全身治疗中都得到了广泛应用。术后放疗能杀灭术后残留病灶及微转移病灶，减少局部复发风险。中国国家卫生健康委员会发布的《乳腺癌诊疗规范》（2018年版）指出，原则上，所有接受保乳手术的患者均需接受放疗。

数十年来间，乳腺癌术后的常规放疗方案都是5周25次，每次2Gy（放射剂量单位）。近年来，来自英国、中国、丹麦的临床试验表明，总剂量更低、周期更短——称为“大分割”方案也同样安全有效，可以缩减至3.5周，甚至1周。此外，早期乳腺癌术中靶向放疗一次也值得期待。

关于放疗技术，《乳腺癌诊疗规范》（2018年版）指出，三维适形及调强照射有助于改善靶区内的剂量均匀性，降低正常组织的受照剂量，更好的处理乳腺与区域淋巴结照射野的衔接。同时，推荐采用CT定位并勾画靶区，将CT图像导入三维计划治疗系统上进行计划评估，以准确评估靶区及危及器官的剂量分布。

参考资料：

1. 2021-01-04e药环球《癌症也会遗传？这8种癌症，容易遗传给下一代》

2. 2020-04-26医世象《重磅！遗传性乳腺癌治疗指南》

3. 中国抗癌协会, 国家肿瘤临床医学研究中心（天津医科大学肿瘤医院）. 中国女性乳腺癌筛查指南[J]. 中国肿瘤临床, 2019, 46(9): 429-431

4.2020-11-02医学新视点《JCO发表中国患者试验：保乳手术后放疗，6周缩至3.5周效果相似》

5.2020-05-06医学新视点《柳叶刀：只需1/5常规周期！预防复发，乳腺癌术后放疗加速“极限”迎来新标准？》

6.2020-08-27医学新视点《BMJ：化繁为简！早期乳腺癌，术中靶向放疗一次就够了？》

7.2018-11-27国家卫生健康委员会官方网站《乳腺癌诊疗规范》（2018年版）

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