罕见!高龄患者TAVR术后发生应激性心肌病

2021
01/07

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通常认为,应激性心肌病与儿茶酚胺水平较高有关,通常由应激事件或器质性因素触发引起。在本例病例中,患者没有进行预扩张或快速心室起搏,在手术期间或之后并不需要给予血管活性或正性肌力药物。术中所使用的瓣膜装置是一种自动扩张的瓣膜假体,此装置的定位和释放可以做到完全无创。


应激性心肌病(Takotsubo心肌病)好发于绝经后女性,在临床表现、心脏标志物升高和室壁运动异常这几方面与急性心肌梗死一致,但该病患者并无潜在的冠脉阻塞和急性心肌炎,可引起短暂的左心室功能障碍。近期,European Heart Journal: Case Reports 杂志发表了一则病例,患者进行经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后出现应激性心肌病。


病例介绍

患者女,79岁,自述几个月以来出现劳累后呼吸困难并逐渐加重,无劳力性心绞痛。患者有高血压病史,14年前因严重的症状性风湿性主动脉瓣狭窄,接受了内径为21 mm的主动脉瓣膜置换。

患者入院体检无充血性心力衰竭的迹象,但心脏听诊提示严重的主动脉瓣反流。经胸超声心动图(TTE)显示左心室射血分数(LVEF)正常,没有任何动力学异常和严重的人工瓣膜渗漏,存在左心室扩张和肥大。

基于共病状况、再次手术的需要及手术的高风险级别,患者进行了瓣中瓣TAVR手术。手术在局部麻醉下植入一个23 mm的瓣膜,无需预先扩张,也无需快速心室起搏。围手术期超声心动图显示瓣膜装置植入良好,无渗漏或心包积液。血管造影显示没有渗漏,也没有近端冠状动脉病变。整个手术过程中患者血液动力学耐受良好,没有出现症状。

术后几小时发现患者左心室功能障碍及扩张(LVEF 40%,舒张末期内径59 mm),心尖运动减弱并且所有基底心肌节段代偿性运动过度。患者行TTE检查时无症状,给予补充性抗醛固酮治疗(螺内酯)(由于下午患者的静息心率在45~50 bpm之间,因此未给予β受体阻滞剂)。术后静息心电图显示心前区有一个之前未知的R波,无其他异常。次日静息心电图显示横向T波倒置。

术后第二天患者出现短暂的轻度心衰,于是迅速给予袢利尿剂静脉治疗。此后,住院期间患者一直没有症状。血液检测显示心脏标志物显著升高:NT-proBNP在术后第二天达到峰值29971 pg/mL,然后逐渐下降。心肌肌钙蛋白在手术当晚达到峰值602 pg/mL,然后逐渐下降。冠脉CTA显示心外膜冠脉无病变及狭窄。术后第6天静息心肌灌注显像显示心尖心肌坏死、心尖气球样变、基底心肌节段运动过度和左室功能障碍(LVEF 30%)。

术后第8天进行心脏磁共振成像(图1)证实了左心室功能障碍(LVEF 40%),但未显示心肌坏死或纤维化,这与应激性心肌病一致。

图1:在手术后的几天内,TTE并无改变(图2)。

图2:在术后14天进行对照TTE和放射性核素心室造影,显示LVEF完全恢复。

患者在TAVR术后2天出现房颤,3天后自行缓解。术后6天出现QRS增大,伴有完全左束支传导阻滞,伴有耐受性良好的心动过缓。24 h动态心电图监测显示无明显窦性停搏,无阵发性房室传导阻滞。

在住院治疗的整个过程中,除了在TAVR术后的第二天出现短暂的轻度心力衰竭外,患者没有任何功能性异常表现,不需要使用正性肌力药或血管升压药治疗。术后22天转至心脏康复中心,术后5个月随访时患者无症状,TTE显示LVEF无继发性恶化,无室壁运动异常,瓣膜植入良好,无任何反流,人工瓣膜平均压力阶差稳定。

讨论

应激性心肌病的诊断标准如下:


  •    大于单一冠脉灌注范围的左心室壁运动短暂异常

  •    无阻塞性冠脉疾病

  •    新出现的心电图异常及心脏标志物升高

  •    无感染性心肌炎的迹象


大多数TAVR后心肌病的诊断都与冠脉阻塞引起的围手术期心肌梗死有关,术后应激相关的心肌病似乎非常罕见,目前为止,仅有上述病例报告描述了TAVR术后在自体主动脉瓣发生的应激性心肌病。

通常认为,应激性心肌病与儿茶酚胺水平较高有关,通常由应激事件或器质性因素触发引起。在本例病例中,患者没有进行预扩张或快速心室起搏,在手术期间或之后并不需要给予血管活性或正性肌力药物。术中所使用的瓣膜装置是一种自动扩张的瓣膜假体,此装置的定位和释放可以做到完全无创。

参考文献:

Matthieu Steinecker, Christophe Benvenuti, Franck Digne, Mohammed Nejjari. Case report: takotsubo cardiomyopathy after transcatheter aortic valve-in-valve replacement. European Heart Journal:Case Reports. 20 December 2020


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关键词:
TAVR,LVEF,应激性,心肌病,TTE,高龄,罕见,瓣膜,冠脉,心室,症状

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