中国家庭医生签约服务发展策略，基于医生代理理论

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医生-患者关系可以看作一种委托-代理关系，医生代理理论是研究医生行为的经济管理学理论。家庭医生签约服务将签约患者和家庭医生之间的委托-代理关系以合同契约的方式加以规范。家庭医生的效用取决于自己的收入及签约患者的总健康，而收入和患者总健康取决于家庭医生提供的服务的数量和质量。本文运用医生代理理论分析家庭医生签约服务过程的行为，并从供方角度探讨家庭医生签约服务的发展策略。发展策略如下：

以供方为视角的家庭医生签约服务未来的发展策略

笔者对中国家庭医生签约服务的研究进行综述后，发现家庭医生签约服务的研究多关注需方，尤其是签约服务的效果评价，较少研究展示作为供方的家庭医生在其中发挥的作用。家庭医生签约服务实施过程中，不同的政策和内涵是否会影响家庭医生的行为，家庭医生行为改变是否会对患者健康和医疗费用产生影响，这些研究都较为缺乏。医生代理理论引入家庭医生签约服务的研究中，即当代理人效用最大化时家庭医生签约服务需要的政策变革（尤其是家庭医生经济激励机制的转变），因为家庭医生效用最大化也就意味着其收入和签约患者的健康最大化，这也是中国医改从供需两个角度想要得到的成果。

01 推动基层医疗卫生机构“按人头付费”的支付方式改革，首先落实签约服务费的发放

基层家庭医生的收入主要来源于两部分：

· 事业单位岗位工资；· 基层医疗卫生机构根据“按项目付费”获得的医疗收入减去医疗成本之后的报酬。

其中家庭医生的浮动性收入也主要来源于第二部分。如果按照目前的“按项目付费”方式，家庭医生会增加每一位患者的医疗服务数量，因为服务项目数量的增加对于医生来说并不会损害患者健康〔公式（8），详见下方原文〕；患者在接受医疗服务时所支付的边际价格明显低于医疗服务成本，所以患者有超出其支付全价时医疗服务数量的需求，出现患者的道德风险；道德风险的增加会增加家庭医生治疗每一位患者的治疗成本〔公式（6），详见下方原文〕；医生满足患者的需求，会有更多的患者来找其签约，则n也会增加〔公式（7），详见下方原文〕。也就是说如果继续对基层医疗卫生机构“按项目付费”，家庭医生的诊疗数量和每一位患者提供的服务都会增加。当医生的工作时间一定的情况下，增加服务人次，则每一位患者的平均诊疗时间会减少，则医疗质量可能会下降，假如再增加的医疗服务都是多余的情况下（不会提高患者健康，只会增加医生收入），增加医疗服务数量还有可能损害患者健康〔公式（8），详见下方原文〕。

所以，在基层医疗卫生机构中，推荐医疗保险机构对家庭医生使用“按人头付费”的补偿方式。按人头付费是按照供方服务的人头数进行支付，这种支付方式要支付一个人在某个时期内可能会使用的所有服务的费用，是预付制的一种。按人头付费支付方式是规范基层医疗卫生机构供方行为、提高医保基金利用效率、缓解医疗资源配置扭曲和控制门诊医疗成本的重要手段。但是目前在基层医疗卫生机构按人头付费的支付方式尚处在试点探索当中，不能一蹴而就，所以要以家庭医生签约服务为推手，推进签约服务费的落实和发放，增加家庭医生签约服务费，在医生原来收入两部分〔公式（2），详见下方原文〕的基础上增加了一部分收入，收入的提高确实能提高医生的效用。但是目前家庭医生签约服务费在中国实施地区以签约患者的数量为标准发放的较多，这可以变相看成是“按人头付费”。提高签约服务费，其实就是增加签约人数，这样不利于患者健康的提高，所以发放过程中要涉及服务质量的考核。家庭医生签约服务费是实行家庭医生签约服务、提升家庭医生效用的重要手段，也是一种在未实施“按人头付费”的情况下的一种家庭医生的激励机制。但是目前签约服务费从筹资到发放尚存在一些问题，例如从筹资方面来说：1.筹资标准差异巨大，缺乏科学的测算标准，并且筹资标准过低，即便签约服务费不受绩效工资总额的限制，也很难调动家庭医生团队主动签约的积极性；2.具体的经费比例也鲜有省份明确。

从发放角度来讲：

1.有大量省份在基层医疗卫生机构中没有实施家庭医生签约服务费；2.只有少数省份规定其“不纳入绩效工资和其他应得的奖补经费总额”，大部分省份签约服务费仍按照原有绩效分配制度执行。基于以上分析，家庭医生签约服务费要进一步落实，提升筹资标准，并与医保支付挂钩，另外与紧密型医联体相结合，在医联体内探索医保支付方式的改革，为未来全方位的“按人头付费”的支付方式推进提供基础。

02 提高家庭医生的绩效收入，并与患者服务质量挂钩

根据家庭医生代理理论，家庭医生的效用值取决于自己的收入和患者的健康，并且两者存在一种“权衡”的作用，家庭医生收入的提高会增加医生的效用，但是当收入增加到一定程度的时候，收入增加给医生效用增加带来的边际效用会下降；同样患者的健康亦是如此，两者有一个平衡点就是医患双方获益的最佳位置（图1中医生效用最大化的无差异曲线和预算线的交点）。

目前总体来看，基层医疗卫生机构中家庭医生的收入较低，医生要获得效用最大化，必然首先会通过自己的努力增加自己的收入，这也符合有些学者提出的医生的“目标收入假设”。提高医生的收入，除了增加签约服务费的发放外，主要就是提高医生的绩效收入。绩效工资的政策设计中有绩效评价和考核机制的内容，但更多地基于服务数量而忽略了服务质量。在家庭医生的绩效评价中考虑到患者的健康非常有必要，但是在现实工作中患者的健康不仅是由家庭医生所决定，并且健康的评价也比较困难，所以可以用一些其他指标来衡量，例如家庭医生的规范化管理的实施情况，第三方评价的签约患者的满意度等。所以在未来的家庭医生收入设计中要提高奖励性绩效收入的比例，并且将其发放与家庭医生的服务质量相挂钩。

本文来源

方海．基于医生代理理论的中国家庭医生签约服务发展策略［J］．中国全科医学，2021，24（4）：381-386．