家庭医生团队建设仍存在不足,对策何在?

2021
01/06

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海医会全科医学分会
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以下文章来源于中国全科医学杂志 ,作者彭雅睿

中国全科医学杂志社是国内第一本国家级公开发行的全科医学学术期刊!

目前我国家庭医生服务制度不断健全,家庭医生数量快速增长、质量不断提高,但在分级诊疗制度实施中,家庭医生团队的建设也逐渐暴露出一些问题。家庭医生团队作为基层医疗卫生机构的主体,发挥着重要的作用,为了能够实现分级诊疗的目标与初衷,探讨家庭医生团队的建设至关重要。本文旨在通过文献研究和对深圳罗湖、上海闵行、河南息县三地的实地调研,梳理并总结调研地区的家庭医生团队建设经验,从而为我国家庭医生团队的建设提供对策与建议。

01 分级诊疗实施中家庭医生团队建设存在的问题

1.1 家庭医生团队在分级诊疗中的网底与核心作用不足

目前我国分级诊疗往往由上级医院主导,家庭医生团队未能充分发挥“守门人”的作用,部分上级医院利用分级诊疗进行“跑马圈地”运动,虹吸基层医疗卫生机构资源。专科医生加入家庭医生团队多为“挂名”,在家庭医生签约服务实际工作中的参与度不高。双向转诊中,患者“上转容易、下转难”,且转诊绿色通道有待完善,很难落实家庭医生签约服务中规定的优先转诊服务。

1.2 家庭医生团队服务能力不足

(1)家庭医生数量不足,2013—2017年我国家庭医生数由14.55万人增长至25.27万人,每万人口家庭医生数也由1.07人增长至1.82人,但距离每万人口2~3名家庭医生的政策目标仍有一定差距(见图1)。

此外,我国转岗培训的家庭医生人数远高于“5+3”规范化培养人数,家庭医生人才急需与规范化培养周期较长之间的矛盾仍较为突出(见图2)。

(2)上级医院“虹吸效应”明显,高素质的医护人员不断向上级医疗机构流动,家庭医生团队成员不仅“引不进”,而且“留不住”。基层医疗卫生机构家庭医生与上级医疗机构专科医生相比,总体学历较低,缺乏诊断和治疗常见病所需的知识和技能,难以根据签约居民多层次的服务需求提供个性化服务。服务人员数量不足和质量不高的问题,制约了基层医疗卫生机构的服务能力。

1.3 家庭医生团队服务积极性不高

目前我国家庭医生团队激励机制不完善,签约服务使得家庭医生团队工作量增加,然而增加的工作量未能在薪酬上得以体现,且家庭医生待遇与上级医院专科医生差距较大,对职业发展前景的认同感和满意度较低,导致现有家庭医生团队成员对开展卫生服务的积极性不高,不能充分发挥主观能动性。此外,目前我国社区卫生服务中心医务人员绩效考核形式多基于标化工作量进行核算,虽取得了一定的成效,但家庭医生、护理人员、公共卫生人员绩效分开考核,对家庭医生团队成员之间的合作激励性不强。

1.4 家庭医生服务支撑体系不完善

(1)分级诊疗中各级医疗机构的医疗电子信息系统缺乏整合。信息系统的孤立制约了转诊工作的开展,也不利于检查结果的互认,造成了医疗资源的浪费。此外,我国分级诊疗实施中的信息化活动主要在支持上级医院,基层医疗卫生机构信息化建设的滞后加重了家庭医生团队签约和日常工作的负担。(2)医保的经济杠杆作用不足。虽然医保报销对基层医疗卫生机构有政策倾斜,但仍无法有力引导居民基层首诊,且医保经费对上下级医疗机构单独付费也不利于机构之间的利益整合。(3)分级诊疗实施中各级医疗机构尚未制定相应的转诊标准与流程规范,制约了家庭医生团队与上级医院的临床整合。

02 典型地区分级诊疗中家庭医生团队能力建设及运行机制分析

近年来,我国各地区家庭医生制度建设不断推进,不少地区已经摸索出一些典型经验。上海市于2015年启动了“1+1+1”签约试点,即居民在自愿与家庭医生签约的基础上,再选择1家区级和1家市级医院签约,居民在签约医疗机构组合内预约优先就诊,通过家庭医生优先转诊。深圳罗湖医院集团于2015年建立,是一体化紧密型唯一法人代表的医院集团,集团由5家区属医院和35家社康中心组成,集团内实行分级诊疗。河南息县医联体于2014年建立,由4家县医院、19家乡镇卫生院及村卫生室组成,为居民提供一体化服务。

本研究于2018年7—12月对上海闵行、深圳罗湖、河南息县开展了实地调研,分别对三地的卫生健康委员会、社区卫生服务中心、村卫生室及家庭医生团队共39位负责人进行结构化访谈。针对行政人员的主要访谈内容包括:社区卫生服务中心构建的家庭医生服务团队的服务内容、服务模式;社区卫生服务中心的人才管理方案;社区卫生服务中心与其他卫生服务机构的分工、协调及合作情况等。针对医务人员的主要访谈内容包括:家庭医生团队的人员构成、工作现状;家庭医生团队与上级医院/专科医生的合作情况;互联网和信息化手段在日常工作中的应用情况;提高家庭医生服务能力的激励因素;社区卫生服务中心对医务人员的绩效考核情况等。通过收集整理相关政策文件和访谈资料,对三地的家庭医生团队建设经验进行梳理与总结(见表1)。

03 分级诊疗中家庭医生团队建设对策

3.1 提高家庭医生团队服务能力

3.1.1 以居民为中心进行健康风险分层和个性化服务方案制定

作为居民健康“守门人”,签约服务不能局限于诊治常见病、多发病,也要重视疾病防控和健康管理。为签约居民进行健康风险分层并制定个性化服务方案,这不仅体现了以患者为中心,还能提高家庭医生团队的服务质量,增强居民对其的信任感。可以借鉴上海闵行的经验,根据签约居民健康状况,对其进行健康风险评估,并制定个体和群体健康改善方案,提高签约居民满意度和基层首诊意愿。

3.1.2 扩充家庭医生队伍,调整家庭医生团队结构

目前我国全科医生培养模式主要为“5+3”模式,即先接受5年的临床医学(含中医学)本科教育,再接受3年的全科医生规范化培养。此外,对符合条件的基层在岗执业医师或执业助理医师,按需进行1~2年的转岗培训,同时严格执行城市医院医生在晋升主治医师或副主任医师职称前到基层累计服务1年的规定,以充实家庭医生人才队伍。然而,家庭医生数量不足与人才急需的矛盾较为突出。因此,在加强全科医生教育培养与转岗培训的同时,将党团员、志愿者、社区健康促进员等社会各方人力资源纳入家庭医生团队,不仅有利于减轻团队负担,增强其与社区居民的联系,还能提高其服务质量和居民满意度。

3.2 提高家庭医生待遇,激发家庭医生团队服务积极性

2012年经济合作与发展组织(OECD)健康数据显示,英国、美国家庭医生薪酬分别是社会平均收入的3.6倍和3.5倍,在英美发达国家,家庭医生不仅社会地位高,收入也高于社会平均水平。我国全科医生制度建设起步较晚,社会地位和薪酬待遇同专科医生相比较低。基层医疗卫生机构“收支两条线”管理、家庭医生团队薪酬受工作绩效影响较小等因素,影响了家庭医生团队的工作积极性。因此,应提高家庭医生团队待遇,如:(1)将其绩效与工作内容挂钩,运用标化工作量对家庭医生团队整体进行绩效考核而非分开核算绩效;(2)缩小与专科医生待遇差距,减轻上级医院的“虹吸效应”,从而提高基层医疗卫生机构医务人员的工作积极性,发挥其主观能动性;(3)为家庭医生团队成员制定职业发展规划,拓宽基层卫生服务队伍的职业发展路径,促使其接受继续教育与培训,在提高家庭医生服务能力的同时,增加其职业认同感,从而让家庭医生团队成员“引得进,留得住”。

3.3 完善家庭医生服务支撑体系

3.3.1 医保打包付费倒逼上级医院提高家庭医生地位

目前我国医保资金的总额预付制是按照医院的历史数据和一定的增长率在所有定点医疗机构间进行分配,分配对象是各个单独的医保定点医疗机构。而在医疗资源整合这一大环境下,将医保资金统一打包支付给实施分级诊疗的医疗机构,使得医保资金由上、下级医疗机构统一支配,从而加强上级医院对家庭医生团队签约服务的重视程度,促使上下级医疗机构形成利益共同体,使上下级医疗机构的理念由“保疾病”向“保健康”转变,突出基层医疗卫生机构家庭医生团队在分级诊疗中的健康“守门人”作用。

3.3.2 制定双向转诊的临床路径

我国卫生服务整合主要通过组织整合促进系统整合,很少涉及临床路径、诊疗规范的制定和修订,以及不同服务机构间协作的流程规范等临床整合策略。而英国、美国、新西兰等发达国家在进行卫生服务体系整合的实践中尤其注重临床路径的整合,且其临床路径由专科医生与家庭医生共同制定,各类医师的职责明确,且每年都进行修订。我国应加强对不同级别医疗机构临床整合的重视程度,家庭医生团队与上级医疗机构专科医生共同制定适用于双向转诊的临床路径,明确家庭医生团队与上级医院专科医生的职责,加强其相互协作,为患者提供一体化服务。

3.3.3 加快有利于家庭医生医疗服务的信息化建设

(1)要利用信息系统简化家庭医生签约程序。目前我国大多数地区家庭医生签约仍使用纸质资料,既加重了家庭医生团队成员的负担,又容易造成信息错漏。因此,可借鉴上海市签约经验,利用市民卡或居民健康卡进行签约,也可以利用信息化平台,通过身份证、微信、手机应用程序软件进行签约,以减轻家庭医生团队工作负担。

(2)要基于信息系统科学测量家庭医生团队工作绩效,家庭医生团队工作内容细致复杂,提高家庭医生团队待遇,首先要科学测量其工作绩效,绩效考核要与其签约居民的数量和构成、门诊工作量、服务质量、居民满意度等挂钩。而科学测量绩效的前提是完善的信息系统。

(3)要促进上下级医疗机构信息平台的互联互通。统一的信息平台能加强家庭医生团队与上级医院专科医生的沟通协作,促进双向转诊。同时,能够促进检查结果互认,避免医疗资源的浪费。

04 小结

分级诊疗的价值在于增强基层医疗卫生服务能力,突出家庭医生的网底与核心作用,提高医疗服务的连续性,降低患者疾病周期的费用。然而,由于上级医院“跑马圈地”和“虹吸效应”,家庭医生团队未能充分发挥“守门人”的作用。因此,为提高基层医疗卫生机构的家庭医生团队服务能力,本文根据上述典型地区经验,从政府、医保机构、上级医院、家庭医生团队自身4个方面,总结了分级诊疗实施中家庭医生团队建设的对策(见图3)。

政府要加强家庭医生培养和转岗培训力度,确保家庭医生人才队伍增量提质;同时将社会人力资源纳入家庭医生团队,调整家庭医生团队结构。转变“收支两条线”管理模式,科学测量家庭医生团队绩效,提高其提供医疗服务的积极性,从而提高基层医务人员待遇。家庭医生团队要加强主观能动性,对患者进行健康风险评估,制定个性化服务方案,提高患者满意度,使基层首诊的观念深入人心;同时与上级医院专科医生共同制定双向转诊的临床路径,加强医疗服务的连续性与一体性。医保机构作为医疗服务购买方,可将医保资金整体打包付费给上下级医疗机构,使上下级医疗机构利益趋同化。最终,通过增强家庭医生团队在分级诊疗中的网底与核心作用,优化医疗资源利用,提高群众健康水平。

本文来源

彭雅睿,施楠,陶帅,等.分级诊疗实施中家庭医生团队建设现状及对策研究[J].中国全科医学,2020,23(1):14-18.

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关键词:
医生,家庭,建设,医疗,机构,基层

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