《麻醉纠纷案例思考》读书笔记7

 “每一天麻醉医生，超负荷工作，就像在风暴里，拉着一条生与死的风筝线，我不断提醒自己，再累也要清醒”····

可能有人看过这部剧，《麻醉风暴》是当今麻醉医生的真实写照。

每周二分享《麻醉纠纷案例的司法判决及医学思考》

每周一个病例，欢迎大家群内讨论

第七回   腰硬联合齐给药 用量不分判超量  

我国是个名副其实的椎管内麻醉大国。

21世纪以来，国内绝大多数三甲医院的全麻比例大幅度上升。不单单是技术进步，同时也迫于现实的无奈。恶劣的医疗环境迫使医院追求更安全的麻醉技术，但尽管如此，椎管内麻醉在产科手术中的应用仍有其独特的优势，其地位至今无可撼动。

但接受椎管内麻醉的产后患者可能会出现复杂的神经功能缺陷，其原因错综复杂，可能包含有麻醉因素，也可能由分娩本身原因诱发，但在实际工作汇总却容易被全部归因于麻醉的缘故，特别是当麻醉环节存在这样或那样的缺陷时，麻醉医生更是难以洗脱罪责，有时候莫名其妙就成了替罪羊。

基本案情

剖宫产

腰硬联合麻醉

术后患者双下肢活动受限、麻木、会阴及臀部痛觉减弱，同时伴有尿、便障碍，大小便时无感觉， 不能控制。

转诊上级医院 右下肢肌力3，左下肢肌力4 康复治疗

诉讼及司法判决

司法鉴定--医院100%参与度

1.麻醉用药记录顺序颠倒，对麻醉药物注入患者身体的部位、剂量、时间没有准确、详细、完整记录，麻醉记录不符合医学规范。

2.没有标明布比卡因是原液还是稀释，没有注入部位，不符合麻醉记录规范。

医学思考   

To cure sometimes,

To relieve often,

To comfort always.

---------E.L.Trudeau 德鲁多医生

1.麻醉规范之细节决定成败

医院方的麻醉是否符合规范，其实没有太多客观证据，主要依据就是术后患者的表现。

但医院方认为术后第5天的腰椎MRI未显示脊髓病变，只发现腰4-5突出。因而患者产后出现的神经症状、体征不能完全排除与腰椎间盘突出有关。

实际上，这一点双方都没有确凿证据，辩论的焦点主要落在麻醉药是否合理，有无超量的问题上。

专家辅助人员认为本案例麻醉医生用药合情合理，符合用药习惯，不存在超量。

但法院认为，麻醉记录单没有显示不同药物不用时间不同注射部位。存在不规范。

2.椎管内麻醉之风险考虑

虽然与全麻比较，椎管内麻醉明显减少了分娩过程中母婴并发症和死亡风险，但不可忽视的是，椎管内麻醉可伴随一系列合并症。

许多容易诱发椎管内麻醉并发症的危险因素放在次要位置，这就给麻醉自身的医疗安全埋下了安全隐患，产科手术的椎管内麻醉也成为医疗诉讼和赔偿的重灾区。

椎管内麻醉遗留神经损伤原因错综复杂，有时候根本查不出原因，但很容易被“莫须有”归因于麻醉的缘故。

此例患者术后6天，腰穿脑脊液淡黄色，红细胞数量高，可能存在操作不当，可能是穿刺针直接损伤、硬膜外血肿、感染导致的硬膜外脓肿等。

此患者产程长、大胎儿、骨盆条件都可能导致腰骶干损伤，再加上腰椎间盘问题，也会增加椎管内麻醉后神经并发症的风险。

但由于缺乏强有力的反驳理由或避责依据，这一问题值得业界深思。

3.椎管内麻醉之且行且谨慎

三思而后行

严格把握适应证和禁忌证

严格按照操作流程规范

对于腰椎间盘突出、糖尿病、电击伤患者，充分告知术后并发症风险，权衡利弊。

对于产妇伴有中枢神经系统疾病如脊髓多发硬化、脑膜炎、脊柱畸形及外伤、脊柱结核及肿瘤、休克、败血症、靠近穿刺部位皮肤感染、凝血功能障碍等，麻醉医生都有充足的理由来拒绝产妇实施椎管内麻醉。

对于麻醉医生而言，从术前访视、知情同意书的签署、麻醉实施到术后镇痛、术后随访每一步都必须认真严格按医疗常规实施诊疗，同时不断提高自己的专业技术水平，丰富麻醉实践经验，则是避免医疗风险或增强承受力的技术保证。

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