DIP付费下的病案质控要如何做？

病案首页信息填写的准确性、完整性及规范性，关系着医院统计的准确性，关系着医疗管理的重要决策。随着我国医疗支出的不断增加，在新医改“坚持广覆盖、保基本、可持续”的原则下，新的医保支付方式（DRG/DIP）因其可科学合理配置医疗资源的特性，在国内得到越来越多的重视和应用。

住院病案首页是DRG/DIP重要的数据来源，对医院住院病案首页质量提出了前所未有的高标准和严要求。本文深入探讨DIP与住院病案首页的内在联系；DIP中病案质量指数辅助目录如何校正，达到提高医疗质量的目的。期望本文可以协助大家更好的做好DIP付费下的病案质控工作。为此，我们特意建立了病案讨论群，为大家提供学习的平台。

一、DIP与病案首页

基于“大数据优势”的按病种分值付费（DIP）究其根本就是一种利用大数据的技术进行病种分组的方法。DIP对病种进行分组的具体方法是采用疾病诊断分类及代码（ICD-10）前四位亚码对病例进行疾病诊断组合，然后对每个疾病诊断组合按使用的手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）技术进行分类，当同一病案中有多个手术操作分类与编码时，可将各编码叠加作为新的分类，最终通过对临床疾病中“疾病诊断”与“治疗方式”的随机组合，穷举形成DIP病种组合。

疾病和手术分类编码是DIP分组的的重要依据，是DIP医保支付开展的依托要素。随着医保支付改革的不断深入，病案首页填写质量将成为医院经济运行的重要支撑，院内病案质控工作的重要性日益凸显。

二、DIP中病案质控的意义

—病案质量指数辅助目录

根据上面的描述，我们了解到DIP与病案首页的关系，可以总结出DIP是对诊断和手术操作编码进行全集组合再聚类的方式进行分组的，当它们发生轻微的改变都有可能导致最终分入不同的病组。那么医疗机构如何避免因病案填写不当，导致医保支付不全的问题呢？现在，我们一起来了解究竟哪些问题是“雷区”。

DIP一大特点就是建立支付和监管一体化的运作管理模式，利用大数据所发现的医疗机构行为特征，建立针对违规行为的洞察发现与客观评价机制的违规行为监管辅助目录。病案质量指数辅助目录作为其中重要一环，具有独立校正的特征，是对病案质量、高套分值的发现与控制机制，具体分为以下三个部分：

一、合规性指数

合规性从字面上可狭义理解为医疗行为是否合乎规范。DIP通过数据之间的逻辑关系以及大数据的逻辑推理，判断出病案中发生的诊断手术与基础信息（年龄、性别、出生体重……）不符、诊断和治疗方式冲突等等。比如我们常说的老太太开前列腺的药、小孩开老人治疗的药。

合规性指数计算方法：

二、编码套高指数

编码套高在DIP中也称之为高套分值，是支付方式中最容易形成欺诈骗保的行为。医疗机构为了获取更多的利益，采取调整主诊断、虚增诊断、虚增手术等方式使病案进入费用更高分组。我们采用2个常见的例子，便于大家理解：

例1：小病大治。病人年龄69岁，因胸闷、心慌入院，诊断结果为心律不齐。出院时，病案首页主要诊断上医生填写为冠心病，但住院期间内未进行冠心病特异检查及治疗。

例2：串换套取，做低表现高的，没有做往高了填。患者因颈椎病开具颈托作为辅助治疗器具，颈托为自费项目；医生将其套换为理疗项目套取医保基金。

编码套高指数计算方法：

如何判断该治疗方式的选择是否合理？《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》（以下简称《DIP技术规范》）中指出：利用同一疾病诊断中不同治疗方法的资源消耗程度与纵向往期数据、横向区域均值的偏离情况，对医疗机构的套高病组进行发现与评估。同一诊断对治疗方法选择的合理性评价结果即为均衡指数（Balancing Index，BI），具体计算公式如下：

分析：均衡指数为0，说明该机构收治的高指数和低指数的病例分布与区域标准分布完全吻合；当BI小于0，则说明该机构的低指数病例高于标准分布；当BI大于0，则说明该机构的高指数病例高于标准分布。

业内专家分析到：实际上来说，在大数据里面，我们可以发现每一个诊断与其相对应的不同治疗方法，在一定的数据量当中呈现正态分布态势，针对这个分布态势，我们用数学公式模型表现出具体差异情况。其实，在广州的实施过程当中我们就发现借助信息化手段，针对组别高套的问题，医保部门可以非常迅速发现。

三、编码套低指数

当医疗机构本身对病案学理解不深、工作疏忽等原因就会导致编码套低的问题即病案进入费用较低病种的情况。除此之外，在DIP中也可能存在医疗机构故意套低的行为，主要是为了获取高倍率病例的额外补偿。

编码套低指数计算方法：

在过去10多年医保支付改革项目建设中，武汉金豆医疗数据有限公司（以下简称“金豆公司）累计处理了近300万份病例，依托200多位临床公共卫生、医疗保险、生物统计、数学等多领域的专家打造出病案质控规则库。我们会根据院内的实际情况协助医院根据国家、区域内的相关制度规定制定出符合本院的病案首页质量管理标准。我们以智能、高效、便捷为目标，结合院内的实际需求部署校验规则：一般为三重校验规则分别是病历基础校验、HQMS校验规则、DIP逻辑校验，实现对院内病案质量全方位监管，尽可能保证每个病例“入到合适的病种，得到合理的费用”。

最后，医疗机构的病案质量指数由三个指数加权得到，具体权重如下：

病案质量指数辅助目录是基于病案学规范和临床知识库是可以真正反映医院部分违规行为，最终达到实现价值医疗的目的。

如果说病案是一个巨大的信息宝库，那么住院病案首页信息质量的高低，直接影响和决定数据是宝藏还是垃圾。垃圾数据影响分析结果的客观性，甚至出现与预期大相径庭的结果。对内，影响医院对科室的准确评价；对外，不能反映客观事实，影响医院声誉。所以，不管是试点还是非试点城市的临床医生、病案科工作人员都需要提早了解这些需求，在日常工作中写好每一份病历，编好每一个编码。

小编有话说：文章仅代表个人观点，若有分析不到位的地方，望大家及时批评指正，十分感谢！

参考资料：《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》

以上就是本期文章的全部内容啦，我们会继续更新最新所有关于DRG的知识，喜欢的话赶紧关注金豆数据吧！

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