超声引导下持续胸段竖脊肌平面阻滞可减少快通道心内直视手术中阿片类药物用量并加速术后康复——患者匹配的前后对照研究

2021
01/05

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古麻今醉
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上海儿童医学中心

小爱说  
  心脏手术后一年,中重度慢性疼痛的发病率为27%~48% ,严重影响了患者的日常生活质量。而这通常与手术后疼痛治疗不当有关。如果术后急性疼痛管理不当,则骨、关节或胸骨疼痛可能会持续数月。哪怕患者术后剧痛持续3、4天,其发生慢性疼痛的风险也会增加。虽然,目前所采用的的多模式镇痛方案能较好地控制术后静息痛,但并不能完全缓解疼痛。包括扑热息痛、非甾体抗炎药、类固醇及阿片类药物在内的多种镇痛方案似乎都不是快通道心内直视手术的最佳镇痛方案。局部镇痛也许是更好的选择,但是胸段硬膜外麻醉或椎旁阻滞的潜在并发症同样令人担忧。竖脊肌平面阻滞是一种筋膜间平面阻滞方法,将局麻药注入髂肋肌、最长肌和棘肌下方的平面后在筋膜内扩散至椎旁间隙,作用于胸脊神经的背腹支,实现胸部或腹部手术的镇痛。Macaire 等因此假设患者在心内直视手术中使用持续ESPB复合阿片类药物的快通道康复方案(fast-track recovery protocol,FTP)与未使用持续ESPB相比较,围术期48小时内阿片类药物用量更少并且早期预后更好。  
心内直视手术后可发生剧烈疼痛,原因包括手术切口、胸骨劈开、胸引管、胸背部疼痛、肋横突和肋椎关节疼痛。这种术后剧烈疼痛若治疗不当可增加慢性疼痛的风险。此外,还会导致术后并发症增加、住院时间延长和总体费用增加。作者假设与标准围手术期治疗相比,使用包括连续竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane blocks, ESPB)的综合管理可减少围术期阿片类药物的用量,并改善早期预后。  
研究在两家三级教学医院进行,对连续67例接受心脏搭桥手术的择期心脏手术患者进行了患者匹配的前后对照研究。于2017年10月25日至12月15日连续纳入47例择期行快通道心内直视手术的患者(ESPB组),在全身麻醉诱导后接受持续双侧ESPB(每侧0.5%罗哌卡因侧0.25 ml/kg),以及与之相匹配的历史组连续20例患者(对照组)。两组均接受扑热息痛用于术后镇痛。对照组使用吗啡0.5 mg/h和奈福泮100 mg/24 h静脉注射。ESPB组患者置于右侧卧位,皮肤消毒后将宽频线阵探头(6-15 MHz)置于平T4矢状面,识别横突后外侧缘,以及横突间韧带和竖脊肌间的筋膜。将Tuohy针(18 G,80 mm)斜刺入竖脊肌前筋膜与横突或横突韧带后部间的最佳位置,注入5%葡萄糖2~3 ml。然后,在超声引导下置入20 G导管,导管尖端靠近T5横突。超声下观察5%葡萄糖注射后扩散情况验证导管位置。该操作双侧进行。确认安全后,每侧给予5 mg/ml的罗哌卡因0.25 ml/kg。罗哌卡因诱导剂量至胸骨劈开至少间隔30 min。使用罗哌卡因负荷剂量后8小时,每6小时间歇性自动泵注0.2% 罗哌卡因。必要时,两组均可使用静注酮咯酸30 mg和吗啡30 ug/kg进行镇痛补救。  
研究结果显示,术后最初48小时ESPB组的吗啡用量明显减少(对照组40 [25-45] mg; ESPB组0 [0-0] mg, [P < 0.001]),术中舒芬太尼同样如此(对照组0.8 [0.6-0.9] ug/kg/h; ESPB组0.2 [0.16-0.3] ug/kg/h, [ P<0.001 ])。ESPB组胸引管拔除时间,首次活动明显提前,胸引管拔除后2小时疼痛评分(VAS量表),术后1个月静息疼痛评分以及术后不良事件发生均明显降低。两组拔管时间和首次活动时疼痛评分无明显差异。  
术中使用大剂量阿片类药物是术后30天再次入院的独立预测因素。舒芬太尼的剂量明显影响术后吗啡用量、疼痛和痛觉过敏。此外,长期使用阿片类药物往往与大剂量阿片类药物控制术后急性疼痛有关。区域麻醉有利于心脏手术患者围术期血流动力学稳定,减少阿片类药物用量,以及术后早期拔管、早期活动和疼痛评分降低。因此,区域麻醉可能有益于心脏手术患者。然而,根据美国区域麻醉和疼痛学会抗凝指南,心脏手术中常规使用椎管阻滞受到限制。周围神经阻滞可降低出血和血肿风险。在T5横突水平上行超声引导下ESPB可以提供胸部镇痛。作为传统的神经轴和椎旁阻滞的替代方法,其优点在于更加表浅,更安全有效,并发症少。此外,还可以通过放置导管间断推注小剂量罗哌卡因使镇痛作用延长,降低局麻药中毒的风险。该研究中,持续ESPB组胸引管拔除和首次活动时间明显提前,拔除胸引管后2小时静息痛评分及术后1个月静息痛评分也明显降低。ESPB能引起广泛的交感阻滞和镇痛,这可能与胸腰椎筋膜延伸至整个后胸腹部,并与颈部颈项筋膜相连,促进局麻药扩散有关。然而,局麻药到达脊神经的确切路径仍不明确。两组拔管时疼痛评分或首次活动的疼痛评分确无明显差异,这可能与对照组患者术中舒芬太尼和术后早期吗啡用量更多有关。两种阿片类药物的组合使术后初期镇痛效果相对良好,但结果是患者活动和胸引管拔除延迟及不良事件发生增加。此外,ESPB可以减少胸骨劈开后的慢性疼痛。术后1年内,正中开胸的心脏手术后胸骨慢性疼痛的发生率约为11%~56%。持续术后疼痛,阿片类药物使用和BMI指数较高是术后胸骨慢性疼痛的危险因素。减少阿片类药物用量和使用局部镇痛技术将有助于限制术后1个月的疼痛。研究的局限性主要与非随机对照设计,样本量少,以及无法客观评估麻醉阻滞的效果有关。  
总之,研究结果支持快通道心内直视手术中,采用包括超声引导下的连续双侧ESPB在内的综合管理可以明显减少患者术后吗啡和术中舒芬太尼的用量,降低胸引管拔除后疼痛,以及术后1个月静息痛和不良事件的发生。  
编译:陈华林  审校:黄 悦     
编译自:Philippe Macaire, Nga Ho, Tan Nguyen, et al. Ultrasound-Guided Continuous Thoracic Erector Spinae Plane Block Within an Enhanced Recovery Program Is Associated with Decreased Opioid Consumption and Improved Patient Postoperative Rehabilitation After Open Cardiac Surgery—A Patient-Matched, Controlled Before-and-After Study.  Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2019; 33: 1659-1667.   


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关键词:
竖脊肌,阿片类,围术期,胸段,手术,阻滞

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