从三级医院评审标准看DRG付费下的绩效考核

2021
01/05

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金豆数据
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近期,国家卫健委发布《三级医院评审标准(2020年版)》,《标准》评价指标中增加了以DRG为主的考核指标,其中包括收治病种数、住院术种数、DRG组数、CMI值、DRG时间指数和DRG费用指数。这也就是说,DRG正在作为医保付费和绩效考核“双工具”在医院管理中发挥着越来越大的作用。

其实,不管是DRG付费还是DRG绩效考核,其最终目的都是为了改变医院传统的运行机制,促使其从过去的粗放型管理向精细化管理转变,优化资源的合理分配,提高学科竞争力。因而,不论是否为DRG试点医院,都要积极主动用好DRG这个精细化管理工具。那么,医院实施DRG都要做哪些工作呢?

一、强有力的医院领导小组,各司其职分工协作

DRG作为一个系统性工程,对于医院来说,不仅涉及到信息系统建设、也涉及到病案、临床、质控等各个科室的协作分工,这就需要强有力的协调能力,因而制定一个联动、全面、公平、科学的顶层设计和DRG实施方案非常重要。

从各医院的具体实践来看,主要成立以下多部门的协调体系(以下内容可排版):

1、管理层:制定有效政策,加强培训与管理,协调解决各项矛盾,提出质量控制要求以及违规防范要求;

2、临床医生:规范诊疗行为和术语,正确书写诊断及首页,在病程和辅

助检查报告中能够体现支持依据,按临床路径提出简化程序和层级间的关系;

3、医辅部门:提供质优价廉的方法和技术支撑;

4、质控部门:负责优化流程日程监管,学透DRG 相关文件及相关知识,用好质检报告,把控整体医疗质量;

5、医保人员:及时了解国家及当地医保政策,动态掌握地域的标准数据;  

6、服务部门:做好后勤保障;

7、价格部门:负责成本测算和监测分析;

8、编码员:熟悉编码规则,对有疑义的编码及时与医师沟通,核实修改,提出病历审核的逻辑关系;

9、信息人员:贯穿整个流程的信息改造,进行数据检查,确保数据准确传输,维护信息系统安全稳定。提供技术支持,提出技术优化的建议。

此外,要加强培训,提高各部门的专业能力。例如打造优秀的病案书写团队,专业的编码队伍等。 

二、统一院内术语,完善编码规则

ICD-10 是国际统计分类标准,强调的是类,无处分类的疾病可根据情况分类到同类目下的 0.8 (其他特指)和0.9(未特指);而临床诊断名称和手术操作名称具有专一性、细节性、特别性,能明显区别于其他,两者的使用对象、目的用途不完全兼容。

根据 DRG 分组的要求,建立医院统一的临床疾病诊断和手术操作术语库,并建立与分类编码体系的对应关系。制定院内统一的编码规则,提高编码的准确性。

三、实施临床路径管理

不断推进临床路径工作,有完备的更新调整机制。通过临床路径管理,规范诊疗行为,优化诊疗流程。加强临床药学管理,规范合理用药;规范合理检查和治疗,降低患者诊疗成本;加强院感管理,减少院内感染事件的发生;加强临床用血管理,合理安全用血。通过一系列措施,规范临床路径管理,为实行 DRG 打好基础。

四、开展病种成本测算,进行成本管控

为适应 DRG 付费模式,对每一个病组进行全成本测算,找到成本可控的切入点,开展精细化管理,在保证医疗质量的前提下有效控制医疗成本。结合成本测算结果,发现医保支付的异常结果,加强与医保局的沟通,依据客观情况协商支付标准,合理实行 DRG 付费。

五、引入 DRG 关键指标应用于绩效管理

引入 DRG 关键指标,并通过 DRG在绩效管理中的应用,发现问题及时整改及落实,不断完善考核体系。在全院掀起学习 DRG 理论的热潮,提前适应 DRG

考核。牢牢管住“次均费用、CMI”两个关键指标,为 DRG 付费改革打下坚实基础:将临床科室 DRG 组数、CMI 值、平均住院日、次均费用、低风险死亡率等指标,作为考核的关键指标,对医疗质量、医疗效率进行评价,逐步建立新的绩效分配体系,以适应 DRG 付费时代的到来。

六、做好医院流程优化

流程改造要本着尊重科学、遵守规范的原则进行改造。要为未来的支付方式改革及医院管理留置出改造的空间。规范术语属性,做好病案分类和统计管理的准备,亦为未来谈判定价提供参考依据。真正地走流程,把改造落在实处。改造与优化围绕住院患者入院的就医流程和诊疗流程,缩短住院日;优化围绕临床医生诊断及治疗的操作流程,规范诊疗,规范医务人员行为;优化围绕医院内部医疗管理的监管流程。以流程为导向,结合一线医务人员的工作需求进行改造。通过流程的优化,构建起 DRG 支付的统一基础。


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关键词:
DRG,绩效,医院,标准,考核,三级,流程

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