原位肝移植术后急性肾功能衰竭：发生率、病死率及危险因素

本研究的目的是分析接受原位肝移植（OLT）患者术后早期ARF的发生率，分析OLT术后发生ARF患者早期的病死率，并评估OLT术后ARF发生的预测因素，旨在为今后防止OLT术后ARF提供思路，提高此类患者的生存率。

1.1　病例选择

回顾性调查三家临床医疗中心（首都医科大学附属北京朝阳医院，解放军总医院第三医学中心，首都医科大学附属北京佑安医院）2005年6月—2013年6月完成OLT手术的患者。排除术中死亡和年龄小于14岁的患者。共纳入1 669例患者，ASA分级Ⅲ、Ⅳ级。根据术后是否发生ARF，将患者分为肾衰组（84例）和非肾衰组（1 585例）。

1.2　数据收集

收集患者基本临床资料（包括性别、年龄、体重，术前是否合并高血压、糖尿病、乙肝、丙肝、肝癌、酒精性肝硬化、腹水、肺部感染、肝肾综合征、肝昏迷和上消化道出血）；记录患者术中情况，是否合并大出血、是否应用肾上腺素和血液制品；记录手术时间，尿量，术后并发症，术后是否有血液透析、血液滤过、肺部感染、ARF、二次开腹止血及死亡。

1.3　围手术期管理

所有患者术前完善各系统检查结果，包括影像学、实验室检查等。术中采取全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉，常规检查动态血压、CVP、ECG等。根据血压、心率等情况合理应用血管活性药物调节，根据出血情况、Hb、凝血情况判断是否需要血液制品输注。所有患者术毕均送至ICU。

2.1　人口学分析

本研究共纳入1 669例患者，其中27例患者为行二次OLT手术。术后早期发生ARF的患者84例（5.0%）。其中10例（11.9%）患者需要血液透析、42例（50.0%）患者需要血液滤过。

2.2　临床资料分析

肾衰组患者背驮式OLT、亲体OLT、其他类型OLT的比例高于非肾衰组（P<0.05），经典非转流OLT的比例低于非肾衰组（P<0.05）。肾衰组患者术前合并肝肾综合征、肝昏迷、肝癌、乙肝、酒精性肝硬化的比例高于非肾衰组（P<0.05），两组合并丙肝比例差异无统计学意义（P>0.05）。肾衰组红细胞输注量、血浆输注量、出血量、手术时间较非肾衰组多（P<0.05），术中尿量较肾衰组少（P<0.05）。肾衰组术后血液滤过、血液透析、二次开腹止血和肺部感染的发生率高于非肾衰组（P<0.05）。肾衰组病死率高于非肾衰组（P<0.05）。见表1、表2。

2.3　术后ARF作为因变量的多因素Logistic回归分析

将术前合并肝癌、乙肝、酒精性肝硬化、手术方式、术前合并肝肾综合征、肝昏迷、术中红细胞输注、血浆输注、尿量、出血量、术后二次开腹止血、术后肺部感染纳入多因素Logistic回归方程进行多因素回归分析。结果如表3所示，术前合并肝肾综合征、出血量多、手术时间长、术后二次开腹止血、术后肺部感染为OLT术后ARF发生的危险因素；而其他因素被剔除。

2.4　受试者工作特征（ROC）曲线分析

应用ROC曲线评价危险因素预测效能，以各独立危险因素进行多变量ROC曲线分析（图1）。术前合并肝肾综合征的曲线下面积（AUC）为0.614、手术时间长的AUC为0.55、术中出血量的AUC为0.698、术后二次开腹止血的AUC为0.589、术后肺部感染的AUC为0.788。

在这个多中心的OLT病例回顾里，我们使用了来自3个临床中心OLT数据库，纳入了1 669例患者，其中病死率为3%，并报告了2.4%的术后ARF发生率，且肾衰组病死率较非肾衰组明显增加。在本研究中，患者的平均年龄为49岁，其中男性1 364例，占比81.6%，而女性308例，占比18.4%。Klaus等的研究中OLT患者的平均年龄为54岁，男性占69%，在接受OLT的患者中，急性肾损伤的发生率很高，其中需要肾替代治疗的患者的病死率更高。Baganate等的研究中发现OLT术后90 d病死率为5%，1年病死率为10%。术后7 d死亡的主要原因为心脑血管等重要脏器出血，而术后半年内的主要死亡原因为感染。本研究数据收集时间点为出院前，并未观察术后几个月的病死率，因此3%的病死率结果可能低于许多研究中几个月报道的病死率。从结果还可看出，男性占OLT比例远高于女性，且主要为中年人群。

在本研究中，术前50.2%的患者合并肝癌，4.2%的患者合并酒精性肝硬化，74.2%的患者合并乙肝，6.1%的患者合并丙肝。肾衰组患者合并肝癌、乙肝和酒精性肝硬化的频率均明显高于非肾衰组。这些数据反映了终末期慢性肝脏疾病患者中，合并不同诊断的OLT患者结局也明显不同，且合并肝癌和乙肝频率很高。以往的文献中肝细胞癌OLT是早期肿瘤患者的最佳治疗方案，占全球大多数医疗中心所有OLT手术的20%~40%。OLT作为治疗肝硬化患者肝细胞癌的一种有效方法，也不可忽视术后并发症的存在。如在乙肝患者OLT术后，患者预后较差，且病死率高。

在本研究中，肾衰组患者术后需要肾替代治疗的患者明显较非肾衰组多。对于危重症患者，肾功能受损患者中约4%患者需要肾替代治疗，此类患者的住院病死率高达60%。

在本研究中，5%的患者发生了OLT术后ARF。其中术前合并肝肾综合征、手术时间长、术后二次开腹止血、术后肺部感染是OLT后ARF的危险因素。Biancofiore等的研究表示腹内压≥25 mmHg是OLT患者ARF的重要危险因素。Smoter等发现术中及移植后24 h血清Cr>9 mg/L和高剂量他克莫司免疫抑制剂的使用是术前无肾疾病患者OLT围手术期ARF的危险因素。同时也有研究表明OLT术后急性肾损伤是术后慢性肾疾病的重要危险因素，且OLT后立即发生ARF患者的肾功能长期不能完全恢复到基线水平。Nair等的研究报道，OLT患者OLT术前67%患者无肾功能不全，22%为轻度肾功能不全，8%为中度肾功能不全，3%为重度肾功能不全，且ARF是30 d病死率和2年病死率的独立预测因子，其中血清Cr清除率<40 ml/min与患者生存率显著相关。

本研究受回顾性研究的限制，患者一些资料未纳入，如患者术后3个月、半年及一年的并发症、生存率情况等。但本研究的优势为多中心，且1 669例患者的大样本，为数据的可靠性提供了保证。本研究分析了OLT术后ARF的发生率和病死率，比较肾衰组和非肾衰组围手术期临床资料的差异，并统计与OLT术后ARF相关的危险因素。

OLT术后ARF发生率不低，且明显增加死亡风险。术前合并肝肾综合征、手术时间长、出血量多、术后二次开腹止血、术后肺部感染是OLT术后ARF的独立危险因素。对于OLT尤其合并肾功能不全的患者，应积极预防术后ARF的发生。