中外指南不一致的IB期肺癌术后到底该如何治疗?最新最全面的简析

2021
01/05

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介入小崔哥
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肺癌术后IB期根据第8版肺癌分期是指原发肿瘤最大径>3cm,≤4cm;或具有以下任一种情况:累及主支气管但未及距隆突;累及脏层胸膜;伴有部分或全肺、肺炎肺不张。即T2aN0M0。

中国临床肿瘤学会(CSCO)非小细胞肺癌诊疗指南(2020)中,明确指出对于IB期非小细胞肺癌(包括高危因素的肺癌),由于缺乏高级别证据支持,一般不推荐辅助化疗。

在2021年NCCN非小细胞肺癌指南(V2)中,指出对于含有高危因素的IB期患者,建议给予术后辅助化疗。其中,非小细胞肺癌术后的高危因素包括:低分化肿瘤(肺神经内分泌肿瘤但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤血管侵犯、锲型切除、肿瘤>4cm、脏层胸膜受累、淋巴结状态不明。

对于上述问题,国内不同学科之间进行了深度交流

主持人:肺癌术后IB期的患者到底要不要做化疗,从国内外指南来看是存在争议的,2021年NCCN非小细胞肺癌指南(V2)指出高危IB期患者术后需要辅助化疗,而2020年CSCO非小细胞肺癌指南则提出,IB期即使有高危因素,也不需辅助化疗。不知道大家怎么看待这个问题的?

胸外科医生一:首先我们来看一下分期,IB期就是T2aN0M0,第八版的肺癌分期这样定义:

对于这部分患者如果可以手术的,首选肺叶切除+肺门淋巴结清扫术,而且不管是开放性手术还是腔镜手术都是Ⅰ级推荐。

对于这部分患者如果可以手术的,首选肺叶切除+肺门淋巴结清扫术,而且不管是开放性手术还是腔镜手术都是Ⅰ级推荐

然而,对于术后IB期患者进行辅助化疗获益的依据,主要有

JBR.10临床研究

该研究纳入了482例NSCLC ⅠB期和Ⅱ期的患者,其中219例为IB期,术后随机分为长春瑞滨+顺铂化疗组和对照组,结果:辅助化疗能够提高生存率(OS 6.8年 VS 3.6年),其中Ⅱ期的患者获益明显,而IB期患者只有肿瘤>4cm的辅助化疗可能有生存期的优势,但是没有获得统计学意义。

该研究是第一个对所有患者采用第三代化疗方案的临床试验,该研究虽然取得了迄今为止辅助化疗提高生存率最显著的结果,但是对于IB期患者来讲,它采用肺癌第7版分期,T2a的最大径是>3cm, ≤5cm,而只有肿瘤>4cm才有优势,显然不能够给现在的IB期术后化疗提供依据。

CALGB9633研究

该研究纳入344例T2N0M0 NSCLC患者,术后随机分为紫杉醇+卡铂组与观察组。结果,经74个月的随访后两组的OS并没有统计学差异。

所以正是由于证据不足,中国的CSCO非小细胞肺癌指南自2016年开始不推荐IB期术后的患者行常规辅助化疗,即使是存在高危因素的患者

主持人谢谢这位胸外科专家给我们带来这么精彩的解读,那对于病理中有微乳头状结构的IB期,不知道会不会影响临床上的治疗决策呢?

胸外科医生二既往有研究表明肺癌术后病理中含有微乳头状结构的患者预后较差,我们国内有同行也做过这方面的研究,辅助化疗可能改善这类患者的预后,但仍然缺乏临床随机对照研究。

肿瘤内科医生一我同意以上两位胸外科专家的意见,都说临床实践的改变来源于循证医学,在证据不充分的情况下,目前我们不建议对肺癌IB期患者术后进行辅助化疗。当然对于某些化疗意愿强烈同时合并高危因素的IB期患者,在充分告知风险和预后的情况下,给予4个周期的辅助化疗也没有错。

主持人对于EGFR突变的IB期患者要不要吃靶向药呢?

肿瘤内科医生二其实对于术后的EGFR突变阳性肺癌患者,能否通过靶向治疗改善预后,在今年《新英格兰医学杂志》(NEJM)上报道的ADAURA研究结果很好地回答了这个问题。

ADAURA 研究

该研究是一项全球性的双盲随机对照Ⅲ期临床研究,旨在探索奥希替尼作为辅助治疗用于IB-ⅢA期EGFR突变、完全切除术后的NSCLC患者的疗效和安全性。研究共纳入682 例患者,术后按照当前临床实践标准和指南,IB期患者不接受辅助化疗,Ⅱ-ⅢA期有淋巴结转移的患者则先完成标准的辅助化疗,之后再随机分为奥希替尼组(n= 339)与安慰剂组(n=343)。

结果显示,与安慰剂相比,奥希替尼使Ⅱ-ⅢA期患者的中位DFS显著延长,两组的中位DFS分别为未达到和20.4个月,降低了83%的疾病复发或死亡风险。而在总人群(IB-IIIA)中,奥希替尼组的中位DFS同样显著优于安慰剂组,分别为未达到和28.1个月。

因此,在2021年NCCN指南推荐对于术后IB期的非小细胞肺癌患者,对于不适合接受含铂双药方案的患者,可接受口服奥希替尼 80mg/日

目前CSCO指南与NCCN指南均推荐对IB期以上的肺癌进行常规的EGFR基因检测另外,在2020年12月18日,美国FDA批准奥希替尼用于接受完全切除手术的ⅠB~ⅢA期EGFR敏感突变NSCLC患者的术后靶向治疗。

肿瘤内科医生三:ADAURA 研究的结果确实改变了指南和临床实践,但是对于IB期患者而言,还是有几个问题值得大家探讨的:

首先,研究结果显示IB-ⅢA期的患者都有一定的获益,但是我们也知道,Ⅱ-ⅢA期可手术患者的复发率相对较高,特别是ⅢA期患者,2年的复发率高达78%。所以奥希替尼明显提高了这类患者的DFS,是非常有意义的,可以看出他们从术后靶向治疗的获益也是最大的,而IB期的患者其实只是有一些获益,因此还需要进一步研究把IB期中获益人群筛选出来,避免过度治疗。

其次,对于EGFR突变阳性的肺癌IB期术后靶向治疗,需要奥希替尼治疗 3年吗?答案是需要。RADIANT、 ADJUVANT等研究把EGFR-TKI辅助治疗的疗程设置为2年,但是同时发现最高的复发率往往出现在靶向治疗停药后的12个月内,加上奥希替尼具有良好的安全性,于是ADAURA研究进一步延长了疗程至3年,结果显示确实有获益,但是由于该药价格昂贵,且没有进入医保报销适应症,目前在临床上很难铺开,特别是对于IB期患者,更是要综合考虑。

主持人:请问病理科专家如何看待IB期肺癌治疗之争?

病理科医生根据2015WHO病理分类,非小细胞肺癌病理形态还有10几个亚型,生物学行为及危险度均不同。如是乳头状、微乳头、实体性癌,或印戒细胞癌,哪怕是IB,尽早做个基因检测是明智选择,看看有否可以用的药靶?但如是贴壁生长型、腺胞型,危险度就相对低些。总体上,用不用术后干预本质上都离不开对肺癌生物学行为的理解。

此外,对于一些高危形态学亚型或伴有驱动变异的肺癌,在不区分驱动变异基础上的化疗方案,其效果自然也不一定明显。因此,对于IB期非小细胞肺癌的术后治疗,在指南的框架下,仍需具体问题具体分析。

主持人想必看到内科、外科及病理科专家,对于IB期非小细胞肺癌的治疗有了进一步的了解,但是有关肺癌IB期的争议和研究并不会停止,我们期待未来能有更多的研究更好地指导临床实践。

参考文献

1、NCCN 2020年非小细胞肺癌指南

2、CSCO 2020年非小细胞肺癌指南

3、FDA Approves First Adjuvant Therapy for Most Common Type of Lung Cancer[EB/OL].Retrieved 2020-12-19,from https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-adjuvant-therapy-most-common-type-lung-cancer.

4、Wu YL, Tsuboi M, He J,et al.Osimertinib in Resected EGFR-Mutated Non-Small-Cell Lung Cancer[J].N Engl J Med,2020,383(18):1711-1723.

本文首发:邱立新医生     原创作者:乔姐姐   

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关键词:
靶向治疗,奥希替尼,肺癌,肿瘤

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