围麻醉期突发尿崩症的原因分析及应对策略

2021
01/05

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米勒之声
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本文由“麻醉MedicalGroup”授权转载

尿崩症引起的胞内脱水、体内电解质紊乱如高钠血症降低,严重威胁患者生命安全。为提升广大同仁应对能力,本期,我们找出其发生原因和应对策略分享给大家:
首先,我们对其原因进行分析:
1.患者因素患有某些疾病可能导致尿崩症的发生:
①颅脑创伤:颅底骨折、弥漫性轴索损伤、颅内血肿、创伤性休克;
②颅内肿瘤:垂体瘤、颅咽管瘤、生殖细胞瘤、脑膜瘤、下丘脑胶质瘤、松果体瘤、畸胎瘤、Rathke囊肿、转移瘤(肺、白血病、淋巴瘤)、其他肿瘤;
③颅内感染:慢性脑膜炎、淋巴性漏斗部神经垂体炎;
④肉芽肿性疾病:组织细胞增生症、神经类肉瘤、黄脂瘤病;
⑤缺血性疾病。任何破坏下丘脑正中隆突(漏斗部)以上部位的病变,常可引起永久性尿崩症;若病变在正中隆突以下的垂体柄至神经垂体,可引起暂时性尿崩症。
对于这些患者,术中要严密监测尿量,尿液渗透压,血浆电解质浓度变化,一旦出现尿崩症,应及时处理。
2.手术因素:
对颅脑外伤、颅内肿瘤患者行手术时,若损伤下丘脑视上核、室旁核,可导致抗利尿激素合成障碍或不足,引起完全性或部分性尿崩症;而损伤视上、室旁-垂体束,可使得抗利尿激素运输障碍;损伤垂体后叶、门脉系统造成抗利尿激素释放减少等均可出现中枢性尿崩症。
3.麻醉因素:
研究表明,脑缺血和脑水肿也可引发尿崩症。术中体动可增加脑耗氧量,血压过低引起脑组织血供不足,导致下丘脑、垂体部供血不足,神经组织缺血性坏死;而为降低颅内压采用的脱水、利尿等措施反可加重尿崩症的症状,因此围麻醉期要维持血流动力学稳定,控制体动,严密监测电解质水平,避免尿崩症的发生。
丙泊酚作为一种超短效静脉镇静催眠药,起效迅速,而无肌肉松弛及镇痛作用,已经广泛应用于全身麻醉的诱导及维持过程中。目前认为,在中枢及外周神经系统中,丙泊酚与抗利尿激素均无直接作用。
动物实验中丙泊酚可与大鼠下丘脑的谷氨酸受体结合,使内源性γ-氨基丁酸对抗利尿激素释放的抑制作用增强,同时直接抑制电压依赖型Ca通道电流,从而阻断神经细胞去极化及抗利尿激素释放。但目前尚无人体实验证明这一机制,仅有报道称,在以丙泊酚为全麻维持药物的神经外科手术中,术中患者曾出现短暂、一过性尿崩症,其原因可能是丙泊酚与肾脏抗利尿激素V1受体相互作用,但具体机制仍在进一步研究中。
丙泊酚的这些效应均为可逆的,在停止给药或使用去氨加压素后,患者的肾脏浓缩和稀释功能均可恢复正常。
吸入麻醉药如七氟烷可干扰水通道蛋白-2(AQP2)的功能,尽管对健康人来说并不会引发尿崩症,但对于手术和创伤患者可引起短暂性多尿及尿渗透压降低。
那么,针对围麻醉期突发尿崩症,我们有哪些应对策略?
首先,应加强对围麻醉期尿崩症的识别:
在实施麻醉前,应对患者病情及既往手术史进行全面了解,对于可能引发尿崩症的疾病或曾有过神经外科手术史的患者,应于术中和术后严密监测尿量、尿比重、血浆晶体渗透压以及血浆电解质浓度。
由于围麻醉期患者处于深度镇静状态,无法主诉烦渴、多饮,因此要求麻醉医生在术中严密监测尿量,对于24小时尿量超过5~ 10L,尿比重低于1.005,尿渗透压在50 ~ 200mOsm/(kg·H2O),尿色淡如清水的患者,应及时诊断并做相应处理。
麻醉苏醒后,对有烦渴、多饮等主诉的患者应提高警惕,注意监测尿量、尿比重、尿渗透压、血浆晶体渗透压及电解质浓度,一旦出现尿崩症应及时处理,避免因电解质紊乱出现危及生命的严重后果。
其次,注重围麻醉期尿崩症的处理:
(1)病因学治疗:由于肿瘤压迫、浸润或颅脑外伤引起的尿崩症,切除肿瘤,解除压迫,处理好原发病是治疗尿崩症的根本途径。
(2)液体治疗:一旦确诊为尿崩症,实施液体治疗的目标是维持血管内容量及正常电解质水平。计算方法为每小时液体生理维持量加前1小时排尿量的3/4;另一计算方法公式为:液体缺失量(I)等于正常液体总量减去实际体液量;实际体液量等于实际血钠值/预计血钠值乘以正常体液总量;正常体液总量=60%体重(kg)。
液体的选择取决于患者电解质状态:
因尿崩症丢失的是低渗的游离水,所以常用正常量盐水的50%或20%。不提倡使用5%葡萄糖溶液(D5W),因输注大量5%葡萄糖溶液会导致高血糖。若尿量大于300ml/h并持续2小时,则应给予抗利尿激素类似物配合液体治疗。严重高钠血症患者应及时处理。过快纠正严重高钠血症也可导致严重并发症,一般在48小时内将血钠降至接近正常水平。患者有低钠、低渗性脱水表现时,可应用3%~5%高渗盐水,阻断低渗→多尿→低渗的恶性循环。但补钠不宜过快,以免发生脑桥中央脱髓鞘综合征。
(3)药物治疗:
①激素替代治疗水剂加压素皮下注射5 ~ 10U,可持续3 ~ 6小时,每天2或3次,口服无效。该剂常用于神经外科中尿崩症患者的最初治疗,药效短暂,可有助于识别垂体后叶功能的恢复。
②粉剂垂体后叶粉是一种赖氨酸加压素鼻腔喷雾剂,因对鼻腔黏膜有刺激,一般不宜长期使用。
③加压素是一种油制鞣酸加压素,需要深部肌内注射,可直接补充体内抗利尿激素的不足,作用迅速而显著。应从小剂量开始。初始剂量为5U,剂量应根据尿量逐步调整。
④人工合成1-脱氨-8-右旋-精氨酸血管加压素增加了抗利尿作用,而缩血管作用只有抗利尿激素的1/400,抗利尿作用与升压作用之比为4000:1,作用时间12 ~ 24小时,是最理想的抗利尿药。口服药去氨加压素,口服0.1 ~ 0.2mg,可维持8~12小时抗利尿作用。
⑤具有残存抗利尿激素释放功能的患者,可能对某些非激素类制剂有效。氯磺丙脲可刺激垂体释放抗利尿激素,并加强抗利尿激素对肾小管的作用。氢氯噻嗪增加近曲小管对水分的重吸收。荷包牡丹碱与抗利尿激素有协同作用。氯贝丁酯能刺激抗利尿激素的释放。
围麻醉期尿崩症的监测,至关重要:
由于围麻醉期,患者无法主诉烦渴、多饮,因此,术中、术后需严密监测尿量。24小时尿量增加,尿比重和渗透压降低,血浆晶体渗透压增高,高钠血症以及禁水加压素试验提示可能出现尿崩症。


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关键词:
利尿激素,高钠血症,麻醉期,尿崩症,丙泊酚,疾病

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