一针封闭引发的急性肾衰竭!当心,这种疾病随时都可能发生!

2021
01/05

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李青天津市泰达医院
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文 | 天津大学泰达医院  李青


上周,一个同事跟我联系,说他老家一个亲戚血肌酐高,当地医院要给她透析,家人不理解,问能不能找我看看。我说过来吧,于是家人带她驱车近千公里赶来。



来院后我详细了解,这是一个69岁的老人,前段时间因为“肩周炎”在乡镇医院打封闭引起右肩关节化脓感染,转到上一级医院后使用大量抗菌素、退烧药和止痛药终于控制了感染。但血肌酐从入院时的正常涨到了出院后412µmol/L,估算肾小球滤过率10ml/min。

估算肾小球滤过率<15ml/min就诊断为尿毒症,所以她已经到了尿毒症期,当地医院建议她透析是有一定依据的。


但是,不到一个月时间,她的肾功能从正常到尿毒症期,肯定是急性肾衰竭了,那她的急性肾衰竭是什么原因引起的呢?


根据病史分析,她急性肾衰的原因应该是药物引起的,“疑犯”就是抗菌素、退烧药和止痛药。


血肌酐是人体的代谢废物,是判定肾功能的最常用指标,血肌酐升高就意味着肾功能下降。

当血肌酐>707μmol/L,或者肾小球滤过率<15ml/min,就称为终末期肾病,俗称尿毒症。


01

什么是急性肾衰竭


大多数肾脏病是渐进性的,随着肾小球逐渐被破坏,血肌酐逐渐升高,这种肾功能逐渐的下降称慢性肾功能衰竭。


一般而言,硬化、坏死的肾小球是不可逆的,肾小球坏死一批少一批。所以,慢性肾衰竭也是不可逆的,逐渐升高的血肌酐也是不可能降到正常的。


但是,医生还要积极治疗。积极治疗的目的并不是将血肌酐恢复到正常,而是保护剩余的肾小球不再被破坏。换句话说,积极治疗的目的是避免血肌酐进一步升高。


还有一种特殊情况,肾脏受到某种损伤后,血肌酐短期内快速升高,称急性肾功能衰竭。


目前,学术界逐渐用“急性肾损伤”一词代替急性肾衰竭。2005年,专业机构根据血肌酐升高或尿量减少的程度,将急性肾损伤分为3个等级:


1、风险期:血肌酐升高1.5~2.0倍或升高≥26.5μmol/L、或尿量不足0.5ml/kg/小时的时间超过6 小时;


2、损伤期:血肌酐升高2~3倍,或尿量不足0.5ml/kg/小时的时间超过12小时;


3、衰竭期:血肌酐升高3倍以上或血肌酐≥353.6μmol/L且至少升高44.2μmol/L,或尿量不足0.3ml/kg/小时的时间超过24小时或无尿超过12小时。


注:每日尿量少于400 ml者称为少尿,少于100 ml者称为无尿。


02

急性肾衰竭常见的原因


急性肾衰竭常见的原因归纳为3类:


1、肾前性原因:


心搏骤停后导致肾脏一过性供血停止,或者大量失血、严重脱水等造成血容量减少、肾供血不足。


2、肾后性原因:


巨大输尿管结石、凝血块等堵塞了尿路,腹腔肿瘤、前列腺增生压闭了输尿管等,引起尿路梗阻而导致的急性肾衰竭。


3、肾性原因:


指肾脏疾病本身所致的急性肾损伤,最常见的原因就是急性肾小管坏死、急性肾小管间质性肾炎,以及少部分的肾小球疾病和肾血管疾病等。


肾性原因是最常见的急性肾衰竭原因,生活中无处不在,稍不注意就“踩坑”,比如:


● 吃了一顿小龙虾引起了急性肾衰竭;



● 生吃了一个鱼胆,引起急性肾小球坏死导致急性肾衰竭;

● 心血来潮一次健身,或者一次夜跑引起了急性肌溶解导致了急性肾衰竭;



● 遭受后母毒打、老公毒打、暴徒毒打全身软组织损伤、急性肌溶解导致急性肾衰竭;

● 地震受埋后引起肌溶解导致急性肾衰竭;

● 毒蜂蜇伤引起急性肾小管间质肾炎导致急性肾衰竭;

● 肾病综合征大量蛋白尿,尿中的蛋白堵塞肾小管引起急性肾小管坏死、急性肾衰竭;

● 多发性骨髓瘤大量异常蛋白堵塞肾小管引起急性肾小管坏死、急性肾衰竭;

● 服用一片利福平引起过敏性急性肾小管间质肾炎导致急性肾衰竭;

● 输注了一次抗菌素引起急性肾小管坏死导致急性肾衰竭;

● 大量使用止痛药联合退烧药引起急性肾小管坏死导致急性肾衰竭。


根据统计,容易引起急性肾损伤常见的药物有:所有的抗菌素,包括青霉素类、头孢类、氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类以及抗结核药利福平等;


非甾体类抗炎药(解热止痛药),包括阿司匹林、对乙酰氨基酚(泰诺林)、吲哚美辛(消炎痛)、萘普生、萘普酮、双氯芬酸(扶他林)、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、塞来昔布等;当然也包括一些中药等。


还有一种情况,临床更更常见。原来正常的肾脏,在遭遇上述情况后可以出现急性肾衰竭,但临床更常见的情况是,已有慢性肾脏病,肾功能已经下降,在遭遇严重感染,或者用药不当,更容易出现急性肾衰竭。


这种情况医学上称慢性肾衰基础上的急性肾衰竭,英文简称A on C(Acute on Chronic),是肾内科常见的情况。


其实,这位老人就是A on C。病情稳定后,我们给这位老人做了肾功能显像,这是判定肾功能的金标准,结果显示她的肾小球滤过率只有37.25ml/min,已经是中重度肾衰了。




也就是,在她肩关节感染、大量用药前,她的肾功能已经下降了。那为什么她在当地住院之初血肌酐是正常的呢?


这就是用血肌酐值判定肾功能的“短板”。血肌酐是由人体的肌肉和食物中的肉食产生的。这位老人比较瘦小,老年女性,肌肉萎缩,食量很小,血肌酐产生的就很少,即使肾功能不好,血肌酐也可能正常或者轻度升高,单纯用血肌酐值判定肾功能容易出现偏差。


那她之前的肾脏是怎么损伤的呢?


原来,这位老人发现高血压至少6年,最高血压160/100mmHg,此前血压控制的并不好,长期高血压导致她高血压性肾脏病。



也就是说,在高血压性肾脏病的基础上,因为严重的感染,以及大量使用抗菌素、止痛药、退烧热等,导致她慢性肾衰竭基础上急性肾衰竭。


03

急性肾衰竭的治疗措施


急性肾衰竭虽然 “来势凶猛”,但许多病例往往不需要透析,甚至血液透析加重肾脏缺血反而可能加重病情。急性肾衰竭,消除急性病因有时就能解决问题。


原来肾功能正常的急性肾衰竭,当病因消除、治疗得当,血肌酐能降到原来的水平,肾功能大多能够完全恢复正常。


而慢性肾衰基础上的急性肾衰竭,如果尽早发现,及时消除原因,治疗得当的话,肾功能也大多能够恢复到病前水平。消除病因非常重要。


1、肾前性原因:


对心搏骤停引起的急性肾脏缺血,及时心博复苏是最有效的治疗;对大量失血、严重脱水等引起的血容量不足,及时输血、补液,补充血容量是最有效的治疗。


2、肾后性急性原因:


内科或者外科的方法,解除梗阻就是最好的治疗。


3、肾性急性原因:


药物引起的急性肾损伤的治疗,首先要停用可疑的药物,对少尿、无尿者严格控制入量,避免水肿加重。对急性肾小管间质肾炎,可使用糖皮质激素治疗,以减轻炎症坏死,促进肾小管的修复。


对肌溶解引起的急性肾小管坏死,也可以短期使用激素治疗。


血液透析可能加重肾缺血,盲目的血糖可能反而加重肾损伤。所以要严格掌握血透指征,慎用血透。尤其是对非甾体类消炎药导致的急性肾衰竭,更要慎重。


但是,当病情急骤进展,发生严重的水肿、心衰、酸中毒等威胁患者生命时,需紧急透析治疗,以挽救生命。


紧急透析指征包括:


● 严重的代谢性酸中毒,血pH<7.2;

● 高钾血症;

● 急性肺水肿时;

● 尿毒症脑病等。


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
急性肾衰竭,血肌酐,肾功能,肾小球,抗菌素,尿毒症,疾病

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