麻醉医生,我术中知晓了!

2021
01/04

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米勒之声
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本文由“麻醉逻辑”授权转载

术中知晓早在乙醚麻醉应用于临床后就开始关注了,1945年,Lancet杂志讨论了肌松药带来的新问题—术中知晓;由于可能对患者身心造成极大地创伤,在发达国家很受到重视,翻阅各大麻醉权威书籍,发现对此问题系统阐述还是很少,这可能与发生率只有0.2%(不同手术相差很大),相关研究比较少有关。查阅相关知识,我试着简练归纳这个问题。



什么是术中知晓

要形成术后的知晓必须要两个条件,即术中的记忆和术后的回忆或觉醒状态;术中的记忆分为外显记忆和内隐记忆,后者又称无意识记忆,需要用催眠才能想起;回忆是指对麻醉中发生的事情保持清晰记忆(也就是对术中外显记忆的提取),觉醒状态可以理解成术中或术后对内隐记忆的提取。

知晓的生理学和心理学基础就是大脑的外显记忆(贮存)和回忆(提取)的全过程。


由于当前的全麻基本上为复合式麻醉,即多种不同作用的药物同时使用。镇静遗忘、镇痛、肌肉松弛为主要的三个部分。如果出现术中知晓,意味着镇静遗忘作用消失,而肌松、镇痛作用还可存在。在这样的状况下,患者可存在意识,可听见周边环境的声音,但是无法控制肢体的任何运动,包括例如睁眼、咳嗽。同时,伴或者不伴有对疼痛的感知。 


发生率

不同的手术不同的麻醉方式,发生率相差甚大,常规外科手术麻醉中知晓的综合发生率为0.2%。
(1)使用肌松药是不使用肌松患者发生率的2倍。
(2)强效吸入麻醉药浓度>1%时报道的例数极少。
(3)丙泊酚复合芬太尼的全凭静脉麻醉,知晓发生率为0.3%。
(4)心脏手术(1%)、全麻剖宫产(2%-12%)、颅脑手术和创伤手术是发生率最高的手术,创伤手术可达到11%-43%。


术中知晓的诊断

判定术中存在外显记忆的最好方法是进行术后随访。病人刚恢复意识时进行随访,大多数病人此时处于嗜睡状态,结果不可靠,通常认为术后24小时访视较为合适。目前主要根据Brice和Moerman所提出的方法进行随访。

对所有病人都应询问:
⑴你在手术室入睡前记起的最后一件事是什么?
⑵你清醒后记起的第一件事是什么?
⑶你能记起术中发生的任何事情吗 ?
⑷你做梦了吗?
⑸手术和麻醉中,你所记起的最不愉快的事是什么?

经过上述提问,病人能回忆起从麻醉诱导到麻醉结束意识恢复间发生的任何事情即可确定为外显记忆,即发生术中知晓!


关键是预防

对于术中知晓,预防应该是最重要的,也是我们麻醉医师可以做到的。
Ghoneim在2000年提出过十项预防措施,此文结合看到的所有内容,摘取并整合最适合临床的几条:
(1)识别知晓发生率高的手术,提前告知患者发生术中知晓的可能性。

(2)检查麻醉给药系统,最好能监测麻醉药浓度。
已有多例报道,由于醚泄露或用尽导致患者知晓发生。

(3)使用具有顺行性遗忘的术前用药,术中需要浅麻醉时及时追加。
已知效果比较好的有苯二氮卓类和东莨胆碱。

(4)所有的手术室人员避免不恰当的笑话、讨论其他病人或不相关的话题,不要评论患者。
研究发现术中发生意外情况或对患者身体的评论,术后患者可逐字地记忆。在足够的麻醉深度下,听觉认知过程可能仍然存在,不良印象或伤害性评论可被患者记住,如表现为外显记忆,患者可能诉讼,引起医疗纠纷,如表现为内隐记忆,可能导致心理创伤。 


(5)尽可能少用或不用肌松药。
追加肌松药时,应先判断麻醉深度是否足够。

(6)麻醉深度监测。
脑电双频指数(BIS)和听觉诱发电位指数(AAI),两者均能有效监测麻醉深度。
有研究报道,临床满意的静脉麻醉下,BIS维持在40-60之间,大脑处理听信息的过程仍可发生,仍有内隐记忆存在;吸入麻醉药在BIS<50时,可以消除模内隐记忆,而静脉麻醉药却不能。
听觉诱发电位(AEP)是全身麻醉诱导过程中最晚消失及最早恢复的感观,且听觉的消失是随麻醉的加深逐渐被抑制的,故用AEP监测来反映麻醉深度和觉醒状态成为可能。听觉诱发电位指数(AAI)是个无量纲的变量,范围从100~0,完全觉醒状态为100,无听觉电位活动状态为0。临床上,一般清醒状态下AAI为80~90,全麻状态下为15~40。AAI<40能较可靠地预测意识的消失,采用AAI来指导内隐记忆的消失可能比BIS更有说服力,同时AAI指示从无意识到有意识的转变要比BIS更加灵敏。有研究得出术中给患者带耳塞可降低知晓的发生率。

(7)认真关注手术过程,熟悉手术进度,当手术进入明显伤害性刺激期间,必须保证麻醉深度。



不良后果与治疗

1997年Ghoneim等对术中知晓的后果进行了回顾,病人最多的两个主诉是术中能听到各种事件、有虚弱或麻痹的感觉,伴或不伴有疼痛。病人特别能回忆起有关他们医疗状态不佳的谈话。术后报道主要是睡眠受扰、噩梦、焦虑等,大多数患者可能不会留有太久的后遗症,但仍有少数发展成创伤性神经官能综合征,甚至精神异常。
早期发现,给予解释、道歉和心理学帮助,一般都会有比较好的结局。


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关键词:
肌松药,医生,手术,患者,状态,听觉,创伤

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