脱泵卷心菜手术麻醉之月光宝盒

2021
01/04

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米勒之声
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本文由“麻醉艺术”授权转载

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<灵魂藏在血液里>的齐夏操,是我职业生涯中第一例脱泵卷心菜手术麻醉,患者术中室颤,给我留下难以磨灭的阴影。以至于从2008年以来,每一例脱泵卷心菜手术的麻醉,我都如履薄冰,如临深渊。每一例患者都仿佛是齐夏操的重新再来,每一次心脏搬起的瞬间,我都会做好随时除颤的准备,就像学习游泳的少年,呛过第一口水后,每次换气都不敢呼吸;刚刚学习自行车的孩童,摔倒以后,不敢轻易加速。

男患,65岁,175cm,80kg,10年前重体力工作后出现心前区疼痛伴心悸,休息后可缓解。此后症状间断出现,均由活动诱发,休息后皆可缓解,未系统诊治。患者1个月前散步时再次出现心前区疼痛,伴头晕头痛,休息后无明显缓解,就诊于“鞍钢总院”,行冠脉CTA提示:左主干病变,三支病变;心脏彩超提示:主动脉瓣狭窄(轻度)并关闭不全(轻度),肺动脉瓣狭窄(轻度)并关闭不全(轻度),三尖瓣返流(轻度)。给予阿托伐他汀、阿司匹林、美托洛尔、异舒吉等药物治疗后症状缓解。7天前患者就诊于“辽宁中医院”行冠脉造影检查,提示冠脉阻塞。患者为求手术治疗就诊于我院。患者病来无发热,无恶心呕吐,睡眠较差,饮食正常,二便正常。

辗转各家医院就诊的患者,一定是下不了手术治疗的决心。最后决定躺在手术台上把性命交给医生,一定是濒死感战胜了对手术的恐惧。左主干的患者,入室心律120次每分,血压190/110mmHg,我仿佛又看到了死神狰狞的笑容。自从买了李立环教授的心脏麻醉实践的书,就一口气全读完了,虽然是和循证医学背道而驰的完全个人经验,完全是老医生的真实世界真实患者的实战经验,但是,是货真价实的处理方案,谁又敢拍着胸脯说,老医生的经验不重要,医学是完全的科学?按照李教授的经验,这个患者给了200ug的舒芬太尼,持续泵注了接近1mg的芬太尼,我甚至可以想象得出来,吸毒的人,在毒瘾发作的时候,一定也会体验到冠脉痉挛的濒死感,他们自行静脉推注200ug的舒芬太尼带来极大快感的同时,呼吸抑制而亡;而对于躺在手术台上的患者,麻醉医生推注以后,体验到的仅仅是上帝赋予人类罂粟碱的快感。这个重体力劳动的老男人,当天下午就脱机了,迎来了他全新的冠脉血供。

女患,65岁,155cm,48kg,患者于12年前突然出现心前区疼痛,为持续性闷痛,气短,出汗,恶心、呕吐,就诊于当地医院,行心电图检查诊断为“心肌梗死”,给予相应药物治疗(具体药物不详),症状缓解,恢复良好,此后一直遵医嘱口服阿司匹林、波立维至今。近 1个月患者劳累后出现前胸后背疼痛,伴左侧肢体麻木,舌下含服“速效救心丸”5粒,休息30分钟以上可缓解,今为进一步治疗收入院。病来前胸后背疼痛,伴左侧肢体麻木,气短、心慌,头痛,头胀,右侧颈部疼痛剧烈,左侧颈部疼痛较轻,无发热、咳嗽、咳痰,无夜间憋醒,饮食少,睡眠可,小便正常,大便困难,使用药物可缓解,近期体重无明显变化。

严重的三支病变,只有一支血管是通畅的,女性,低体重,这些危险因素全有。一助甚至于开胸以后的第一件事是把体外循环的管道全部摆放好,随时准备转机。术中心肌缺血严重的时候,尝试了一点点地尔硫卓扩冠,效果不错,没有室颤,没有转机,平静地没有留下特殊印象。

女患,62岁,169cm,60kg,患者4年前排便后出现胸痛,约1小时后可缓解,于“老年病医院”诊断为冠心病,住院治疗,未见明显好转,出院后次日再次出现胸痛,于“中心医院”诊断为心梗并住院治疗,此后病情稍有好转,患者仍间断出现胸痛,含硝酸甘油后可缓解;昨晚21:00左右患者出现前胸后背针刺样疼痛,且含硝酸甘油未缓解,遂于我院急诊就诊,今为求进一步诊治转入我科就诊,目前患者胸痛症状有所缓解,病来无头晕无头痛,无发热,无咳嗽咳痰,无恶心及呕吐,无腹痛腹泻,无尿频、尿急及尿痛,无双下肢水肿,无夜间憋醒,饮食及睡眠一般,精神及体力一般,大便干燥,小便正常,近期体重无明显改变。

手术过程:患者清醒入室,仰卧位留置左侧桡动脉、股动脉测压管及右颈静脉穿刺管,全麻完成后,气管插管。仰卧位,消毒铺无菌单。取双下肢大隐静脉,对大隐静脉进行修剪,结扎残端备用。取胸骨正中切口逐层开胸,劈开胸骨打开心包。全身肝素化后,游离左侧乳内动脉,结扎残端。固定显露前降支,切开中段置入2.0#分流栓,将乳内动脉与前降支行端侧吻合(PI2.0DF66% MGF13ml/min)。侧壁钳阻断部分升主动脉,两条大隐静脉远心端分别与升主动脉行端侧吻合。松开侧壁钳。显露后降支近段,切开可见动脉内膜明显增厚,斑块形成,小心剥离内膜斑块,患者血压不稳,全量肝素化,于升主动脉、右房插管建立体外循环,心脏跳动下辅助循环。继续仔细剥离后降支近段增厚的病变内膜组织,取出约3cm长内膜组织。取一条大隐静脉近心端修剪,将其与剥脱内膜厚的冠脉端侧吻合(PI2.6DF50% MGF14ml/min)。显露OM支,取另一段大隐静脉(PI1.9DF73% MGF44ml/min)近心端与OM支行端侧吻合,续贯对角支(侧侧吻合)。心脏房颤,20J同步电复律一次,转复为窦性心律。顺利停用体外循环,拔除体外循环管道,鱼精蛋白中和肝素,检查无活动出血,右室表面缝合临时起搏导线两枚,留置胸骨后引流管两枚,钢丝固定胸骨,逐层关胸术终。术毕Bp129/68mmHg,HR76次/分,窦性心律,SaO2:100%。带气管插管返病房ICU。

虽然时间过去了12年,有时突然觉得场景恍惚,好像回到了15号术间,患者还是齐夏操,汇集各种危险因素,搬动心脏,室颤,除颤,转机,完成手术,心跳无力,IABP,循环往复。

职业生涯的第21年,越来越珍惜周末的休息时光,喜欢K11临近地铁站的咖啡,香气四溢,9.9元一杯的拿铁,口感醇厚,然后在沈水湾跑5公里,贪婪地吸吸东北没有夹杂霾的空气,默念月光宝盒的咒语,回到最原始的齐夏操身边,给药,血压回升,皆大欢喜,灌注师悠闲地敲打着体外循环的管道,贴壁的气泡慢慢升起,又是一个慵懒的工作日中午,吃完午饭,可以靠着体外循环准备车,偷偷地小憩一会儿......

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关键词:
麻醉,手术,内膜,胸骨,冠脉,饮食,转机

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