脱泵卷心菜手术麻醉之月光宝盒

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<灵魂藏在血液里>的齐夏操，是我职业生涯中第一例脱泵卷心菜手术麻醉，患者术中室颤，给我留下难以磨灭的阴影。以至于从2008年以来，每一例脱泵卷心菜手术的麻醉，我都如履薄冰，如临深渊。每一例患者都仿佛是齐夏操的重新再来，每一次心脏搬起的瞬间，我都会做好随时除颤的准备，就像学习游泳的少年，呛过第一口水后，每次换气都不敢呼吸；刚刚学习自行车的孩童，摔倒以后，不敢轻易加速。

男患，65岁，175cm,80kg，10年前重体力工作后出现心前区疼痛伴心悸，休息后可缓解。此后症状间断出现，均由活动诱发，休息后皆可缓解，未系统诊治。患者1个月前散步时再次出现心前区疼痛，伴头晕头痛，休息后无明显缓解，就诊于“鞍钢总院”，行冠脉CTA提示：左主干病变，三支病变；心脏彩超提示：主动脉瓣狭窄（轻度）并关闭不全（轻度），肺动脉瓣狭窄（轻度）并关闭不全（轻度），三尖瓣返流（轻度）。给予阿托伐他汀、阿司匹林、美托洛尔、异舒吉等药物治疗后症状缓解。7天前患者就诊于“辽宁中医院”行冠脉造影检查，提示冠脉阻塞。患者为求手术治疗就诊于我院。患者病来无发热，无恶心呕吐，睡眠较差，饮食正常，二便正常。

辗转各家医院就诊的患者，一定是下不了手术治疗的决心。最后决定躺在手术台上把性命交给医生，一定是濒死感战胜了对手术的恐惧。左主干的患者，入室心律120次每分，血压190/110mmHg，我仿佛又看到了死神狰狞的笑容。自从买了李立环教授的心脏麻醉实践的书，就一口气全读完了，虽然是和循证医学背道而驰的完全个人经验，完全是老医生的真实世界真实患者的实战经验，但是，是货真价实的处理方案，谁又敢拍着胸脯说，老医生的经验不重要，医学是完全的科学？按照李教授的经验，这个患者给了200ug的舒芬太尼，持续泵注了接近1mg的芬太尼，我甚至可以想象得出来，吸毒的人，在毒瘾发作的时候，一定也会体验到冠脉痉挛的濒死感，他们自行静脉推注200ug的舒芬太尼带来极大快感的同时，呼吸抑制而亡；而对于躺在手术台上的患者，麻醉医生推注以后，体验到的仅仅是上帝赋予人类罂粟碱的快感。这个重体力劳动的老男人，当天下午就脱机了，迎来了他全新的冠脉血供。

女患，65岁，155cm，48kg，患者于12年前突然出现心前区疼痛，为持续性闷痛，气短，出汗，恶心、呕吐，就诊于当地医院，行心电图检查诊断为“心肌梗死”，给予相应药物治疗（具体药物不详），症状缓解，恢复良好，此后一直遵医嘱口服阿司匹林、波立维至今。近 1个月患者劳累后出现前胸后背疼痛，伴左侧肢体麻木，舌下含服“速效救心丸”5粒，休息30分钟以上可缓解，今为进一步治疗收入院。病来前胸后背疼痛，伴左侧肢体麻木，气短、心慌，头痛，头胀，右侧颈部疼痛剧烈，左侧颈部疼痛较轻，无发热、咳嗽、咳痰，无夜间憋醒，饮食少，睡眠可，小便正常,大便困难，使用药物可缓解，近期体重无明显变化。

严重的三支病变，只有一支血管是通畅的，女性，低体重，这些危险因素全有。一助甚至于开胸以后的第一件事是把体外循环的管道全部摆放好，随时准备转机。术中心肌缺血严重的时候，尝试了一点点地尔硫卓扩冠，效果不错，没有室颤，没有转机，平静地没有留下特殊印象。

女患，62岁，169cm，60kg，患者4年前排便后出现胸痛，约1小时后可缓解，于“老年病医院”诊断为冠心病，住院治疗，未见明显好转，出院后次日再次出现胸痛，于“中心医院”诊断为心梗并住院治疗，此后病情稍有好转，患者仍间断出现胸痛，含硝酸甘油后可缓解；昨晚21:00左右患者出现前胸后背针刺样疼痛，且含硝酸甘油未缓解，遂于我院急诊就诊，今为求进一步诊治转入我科就诊，目前患者胸痛症状有所缓解，病来无头晕无头痛，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心及呕吐，无腹痛腹泻，无尿频、尿急及尿痛，无双下肢水肿，无夜间憋醒，饮食及睡眠一般，精神及体力一般，大便干燥，小便正常，近期体重无明显改变。

手术过程：患者清醒入室，仰卧位留置左侧桡动脉、股动脉测压管及右颈静脉穿刺管，全麻完成后，气管插管。仰卧位，消毒铺无菌单。取双下肢大隐静脉，对大隐静脉进行修剪，结扎残端备用。取胸骨正中切口逐层开胸，劈开胸骨打开心包。全身肝素化后，游离左侧乳内动脉，结扎残端。固定显露前降支，切开中段置入2.0#分流栓，将乳内动脉与前降支行端侧吻合（PI2.0DF66% MGF13ml/min）。侧壁钳阻断部分升主动脉，两条大隐静脉远心端分别与升主动脉行端侧吻合。松开侧壁钳。显露后降支近段，切开可见动脉内膜明显增厚，斑块形成，小心剥离内膜斑块，患者血压不稳，全量肝素化，于升主动脉、右房插管建立体外循环，心脏跳动下辅助循环。继续仔细剥离后降支近段增厚的病变内膜组织，取出约3cm长内膜组织。取一条大隐静脉近心端修剪，将其与剥脱内膜厚的冠脉端侧吻合（PI2.6DF50% MGF14ml/min）。显露OM支，取另一段大隐静脉（PI1.9DF73% MGF44ml/min）近心端与OM支行端侧吻合，续贯对角支（侧侧吻合）。心脏房颤，20J同步电复律一次，转复为窦性心律。顺利停用体外循环，拔除体外循环管道，鱼精蛋白中和肝素，检查无活动出血，右室表面缝合临时起搏导线两枚，留置胸骨后引流管两枚，钢丝固定胸骨，逐层关胸术终。术毕Bp129/68mmHg，HR76次/分，窦性心律，SaO2：100%。带气管插管返病房ICU。

虽然时间过去了12年，有时突然觉得场景恍惚，好像回到了15号术间，患者还是齐夏操，汇集各种危险因素，搬动心脏，室颤，除颤，转机，完成手术，心跳无力，IABP，循环往复。

职业生涯的第21年，越来越珍惜周末的休息时光，喜欢K11临近地铁站的咖啡，香气四溢，9.9元一杯的拿铁，口感醇厚，然后在沈水湾跑5公里，贪婪地吸吸东北没有夹杂霾的空气，默念月光宝盒的咒语，回到最原始的齐夏操身边，给药，血压回升，皆大欢喜，灌注师悠闲地敲打着体外循环的管道，贴壁的气泡慢慢升起，又是一个慵懒的工作日中午，吃完午饭，可以靠着体外循环准备车，偷偷地小憩一会儿......