56岁白人男性,血肌酐进行性增高,表现为CKD

2021
01/04

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肾世风云
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(ISN 教学病例

Dr. Satoru Kudose)

56岁白人男性,血肌酐进行性增高,由1.3 (7/2019), 1.44 (12/2019), 1.52 (6/2020) 升至1.67 mg/dL (7/2020)。

既往史:高血压,II型糖尿病,肥胖,强直性脊柱炎。既往有过镜下血尿病史。

个人史:同性恋,无吸烟史

用药史:10年NSAID史(indomethacin,20年起停用);二甲双胍,氨氯地平,贝那普利,他汀类药物,Enbrel (TNFα抑制剂),Truvada(含有替诺福韦,tenofovir),雄激素贴剂 

体检:BP 130/78 mmHg; BMI 29.5; 无水肿

实验室检查:尿检,红细胞 阴性,白细胞 0-2 /hpf ,UPCR 0.4 g/g;Hgb A1c 6.8%;血清中ANA,ANCA,HBV和HIV均 为阴性


1

免疫荧光

 
 
 

IgA ++,团块状、节段性沉积于系膜区;κ±;λ++,节段性沉积于系膜区; 其余为阴性


2

光镜

 
 
 

小球有节段性系膜增生,基质增生为主(蓝色箭头)


 
 
 
 

部分小管损伤,表现为刷状缘脱落、小管上皮细胞扁平(红色箭头),细胞脱落、TBM裸露(蓝色箭头),部分上皮细胞胞浆内有均质状包涵体(绿色箭头)


 


 

间质有灶性的纤维化和小管萎缩,中、小动脉硬化


3

电镜

 

小球基底膜轻度增厚,足突少量融合。系膜区基质增多,但未见电子致密物


 
 
 

小管上皮细胞内见巨大包涵体,呈均质状(蓝色箭头),与正常线粒体相比(红色箭头)体积更大。部分包涵体内还有线粒体棘突样结构(绿色箭头),提示这些为巨大、异常的线粒体


Q

诊断与鉴别诊断?


诊断

1. Tenofovir 肾毒性导致的肾小管病变

2. HTN/DM导致的轻度系膜增生

3. 轻度IgA肾病


拓展阅读

恩曲他滨+替诺福韦可以作为预防HIV用药

在2%的预防用药者sCr升高,所有这些患者在停药后20周内即可治愈


替诺福韦的清除包括小球滤过(80%)和小管分泌(20%),当GFR下降时,经肾小管清除会增多


下图显示替诺福韦在近端肾小管上皮细胞中的转运

(a)替诺福韦在基底侧通过有机阴离子转运蛋白1(OAT-1)转运至细胞中。再通过载体蛋白转运,随后被管腔侧转运蛋白MRP-2(多药耐药蛋白2)和MRP-4分泌到尿液中

(b)TF分泌途径的紊乱(OAT-1活性增加或MRP外排转运活性降低)可能导致细胞内替诺福韦浓度增加,抑制线粒体DNA聚合酶γ, 导致线粒体DNA耗竭和功能障碍

单基因突变( ABCC2)改变 MRP-2功能,已被证明在HIV治疗中容易诱导替诺福韦的肾毒性


替诺福韦导致肾脏疾病的主要表现为AKI和Fanconi syndrome, 长期使用会导致CKD


替诺福韦导致肾脏疾病的主要形态学表现

• 光镜下,近端小管表现为急性退行性改变,包括管腔扩张、胞质简化、、刷状缘缺失、局灶性细胞凋亡以及相邻的间质水肿。一个显著特征是近端肾小管上皮细胞内嗜酸性的包涵体,为噬曙红阳性


• 电镜下,近端小管上皮细胞内线粒体变大,棘突消失


替诺福韦已经被常规用于控制乙肝病毒

欧洲肝病研究协会最近发布了有关感染HBV的患者替诺福韦监测的指南

• 在开始治疗之前,建议测量血清肌酐并估算GFR

• 高危因素包括代偿性肝硬化,肌酐清除率<60 ml / min,高血压,蛋白尿,糖尿病,肾小球疾病,器官移植和使用肾毒性药物

• 在第一年中每隔1-3个月对所有治疗的患者进行血清肌酐检测,估算GFR并测量血清磷酸盐,具体取决于患者的肾脏风险状况


发散性思维:

还有其他什么疾病可以导致近端小管线粒体的水肿或变得巨大?


参考文献

1. Kidney Int. 2010 Dec;78(11):1060-3

2. Kidney Int. 2010 Dec;78(11):1171-7

3. N Engl J Med. 2010 Dec 30;363(27):2587-99

4. J Am Soc Nephrol. 2013 Oct;24(10):1519-27

5. J Hepatol 57: 167–185, 2012

By 肾世风云·Haiyang

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
血清肌酐,血肌酐,诺福韦,线粒体,男性,白人,增高

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