2020年LANCET重磅研究TOP10深度盘点

2021
01/02

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医学中文网
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2020年转眼就过去了,今年,新冠肺炎疫情作为全球重大公共卫生事件成为了各个医疗领域重点关注的问题。自新冠疫情暴发以来,《柳叶刀》一直致力于推进新冠相关研究论文的快速发表与交流传播。1月24日,《柳叶刀》发表了两篇来自中国作者的具有里程碑意义的研究论文,描述了武汉首批41例新冠肺炎患者的临床特征,报道了新冠肺炎的人际传播,并发出了新冠肺炎构成全球公共卫生威胁的预警。目前,《柳叶刀》已发表新冠相关文章约1500篇,其中来自中国的文章超过150篇。


那么,除了与疫情相关的研究,在2020这匆忙的一年里,关注全球公共卫生和健康的《柳叶刀》还有哪些重磅研究呢?现在就让我们一起来盘点一下。


TOP 10. 中国老年人长期护理制度:政策格局、挑战与未来展望

 

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在中国,人口迅速老龄化,养老体系的能力日益受到关注。在2020年10月24日发表在《柳叶刀》的这篇综述中,研究者分析了中国长期护理制度和政策的概况。长期护理制度的特点是院舍护理服务迅速发展,家居及社区服务发展缓慢,私营机构不断增加。现有的养老服务在居家、社区和机构之间的分布存在明显的不平衡。养老服务监管薄弱,服务质量参差不齐。养老服务从业人员的短缺是制约行业发展的一大瓶颈。养老服务筹资机制亟待扩充完善。


中国正在试点社会保险长期护理筹资模式,同时,在全国试点环境中整合保健和长期护理服务的方案;这些试点的有效性和可持续性还有待观察。借鉴国际长期护理经验,这篇综述提供了一些政策建议,以加强中国不断发展的老年人护理体系。



应对这一系列挑战,不可能在短期内一蹴而就。在这篇综述中,主要从以下几个方面提出政策建议:


一是政策扶持和财政补贴应该更多地向发展居家和社区养老服务倾斜。居家和社区养老服务与中国传统的家庭养老模式更加契合,其费用也相对较低,应该成为整个养老服务体系的支柱。


二是加强养老服务监管。政府在养老服务领域的职能定位逐渐从服务的直接提供者转变为服务的购买者和监管者。这个转变无疑是正确的。在市场发育的初期阶段,适当地放松准入门槛是可以理解的。但有一点必须强调,那就是提高养老服务质量单靠行业自律是绝对不够的,政府必须担负起监管责任,制定行业服务标准,尽快建立一个全面的、可有效执行的监管体系。


三是加强养老服务人员培训和队伍建设政府应该增加投资,鼓励高校和职业学校设置与养老服务业相关的专业,利用政策扶持创造相关的就业机会,并考虑承担现有一线养老服务人员进行基本上岗资质培训的费用。


四是由政府主导,建立一个系统的且可持续的养老服务筹资机制。从2016年开始,中国在15个城市开展了长期护理保险制度的试点工作,今年又另外增加了14个试点城市。这些试点的大方向是正确的,即由政府主导,最终建立一个基于社会保险原则的,由雇主、个人和政府补贴多方共同筹资和全民覆盖的长期照护保险体系。


其实近年来,医养结合已成为中国养老服务体系建设的一个新的侧重点。但是我们现在看到的大部分“医养结合”仅是机构上的结合,而不是功能上的结合。也就是说,养老服务机构因为缺乏为入住老人提供必要的医疗服务的能力,只好与医院协议合作,或者医院自己开设养老服务机构。若要真正实现功能上的结合,则需要与之相适应的筹资和支付机制、激励机制以及人力资源等。

 

TOP 9.痴呆症的预防、干预和护理:柳叶刀委员会的2020年报告

 

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随着低龄死亡率的下降,包括痴呆症患者在内的老年人数量正在上升。据《柳叶刀》2020年7月30日发布的痴呆症的预防、干预和护理报告:然而,在许多国家,不同年龄的痴呆症发病率有所下降,这可能是由于教育、营养、保健和生活方式的改善。总体而言,越来越多的证据支持《柳叶刀》2017年在痴呆症预防、干预和护理委员会上提出的9个潜在可改变的痴呆症风险因素:教育较少、高血压、听力障碍、吸烟、肥胖、抑郁、缺乏体育活动、糖尿病和社交少。



现在用更新的、有说服力的证据又增加了三个患痴呆症的风险因素:过度饮酒、脑外伤和空气污染。我们已经完成了新的综述和荟萃分析,并将其纳入到一个更新的12个风险因素的老年痴呆症预防生命周期模型中。12种可改变的危险因素加在一起约占全球痴呆症的40%,因此理论上可以预防或延迟。预防痴呆症的潜力很大,在中低收入国家(LMIC)可能更高,这些国家发生的痴呆症更多。


潜在可改变的痴呆危险因素的人群归因率

 

报告中提到6点有效管理糖尿病的最佳证据:


1)肥胖症患者持续减重15公斤以上,可 延缓2型糖尿病进程达2年。


2)降低血糖水平(HbA1c糖化血红素)0.9%(10mmol/mol)、收缩压10mmHg、低密度胆固醇1mmol/L(39mg/dL),或三者结合,可独立降低2型糖尿病患者心血管疾病、不同原因死亡或两者的风险10-20%。


3)减少多个危险因素,包括通过使用他汀类药物和肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂,可降低糖尿病患者或有糖尿病风险的人群,出现心血管病和肾病风险20-40%。


4)使用SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂,可独立降低心血管病和肾病和死亡率达40%,与降低血糖浓度的作用无关。


5)通过重新组织医疗服务,利用数据驱动、基于团队的综合措施,可使2型糖尿病患者的心血管和不同原因死亡减少20-60%。


6)实施结构化的生活方式干预和使用二甲双胍,对糖耐量受损(糖尿病前期)的人群而言,各可预防或推迟2型糖尿病30-50%。


降低痴呆风险的推荐策略


痴呆症患者在许多领域都有复杂的问题和症状。干预措施应个体化,并从整体上考虑患者及其家庭照顾者。越来越多的证据表明,至少在短期内,针对患者需求的心理社会干预措施在管理神经精神症状方面是有效的。对护理员进行以证据为基础的干预可以多年减少抑郁和焦虑症状,并具有成本效益。

TOP 8. 双研究论证老年患者降低LDL胆固醇的有效性和安全性


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关于他汀类药物等用于降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的治疗以降低主要心血管事件在老年人中的发生率。2020年11月10日,《柳叶刀》上发表了两项研究。第一项研究结果显示,在没有发生过心血管事件的人群中,相较于其他较年轻的人群,70至100岁的人群服用降胆固醇药物获得的效益可能更显著,可以更有效地降低主要心脑血管病事件的发生的风险。另一项研究证实,降胆固醇治疗在减少心脑血管事件方面对75岁及以上人群和年轻人一样有效。

 

DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32233-9


DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32332-1

 

第一项研究是一项观察性研究,研究人员分析了91131名20岁至100岁人群的数据,这些人没有服用他汀类或其他降胆固醇药物,他们在2003年至2015年期间参加了哥本哈根一般人群研究(CGPS)。其中,10592名参与者年龄在70至79岁之间,3188名参与者年龄在80至100岁之间。


对每位参与者进行了平均7.7年的随访,记录了心脑血管疾病发生的首发人数和例次数。以及每个人的LDL-C水平。为了评估他汀类药物对每个年龄组的潜在益处,作者估计了五年内减少一次心脏病发生所需接受中等强度他汀类药物治疗的人数。随访中共出现了1515例首次心梗发作和3389例动脉粥样硬化性心脑血管疾病。


研究结果显示,LDL-C每升高1 mmol/L,整体人群的心梗发作风险增加34%,随着年龄的增长,这种影响越明显。因此,比起其他年龄组,80岁至100岁LDL-C水平过高的人患心脏病的绝对风险(AR)最高,在LDL-C水平最高的情况下(> 5 mmol/L),每个年龄组每1000人的年均心脏病发作次数分布如下:80-100岁,13.2人次(即LDL-C水平> 5 mmol/L 的80-100岁人群中,每1000人中每年有13.2例心脏病发作);70-79岁,6.6次;60-69岁,3.1人次;年龄50-59岁,3.1人次;20-49岁,3.3人次。

 

哥本哈根普通人群研究中各年龄组LDL胆固醇水平每升高1·0 mmol/L心肌梗死和ASCVD事件发生率。DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32233-9


研究人员发现,与年轻人相比,老年人从中等强度他汀类药物治疗中获得的益处可能更显著。对于80至100岁的年龄组来说,为了预防一例心血管疾病事件,需要有42个人接受中等强度的他汀类药物治疗;对于70至79岁的人群来说,需要88人;60至69岁的年龄组需要164人;50至59岁的年龄组需要345人;20至49岁的年龄组需要769人。


对于80至100岁的年龄组来说,为了预防一次心脏病发作,需要80人接受为期5年的中等强度他汀类药物治疗;70至79岁的年龄组需要145人;60至69岁的年龄组需要261人;50至59岁的年龄组需要439人;20至49岁的年龄组需要1107人。


与既往研究相反,这些结果表明LDL-C水平是老年人心梗发作和动脉粥样硬化性心脑血管疾病的重要风险因素。既往证据表明这二者之间没有关联,让人们误以为那些在70岁之前没有心脏病发作的人更健康,风险更低。然而,由于70岁及以上人群在既往试验中缺乏代表性,临床实践不断革新,老年人预期寿命也在不断增加,这意味着以往的证据已经失去了时效性。最新发表的两项研究提供了有关这一年龄组的最新证据。


第二项研究中,基于胆固醇治疗试验合作组关于24项试验的荟萃分析以及另外单独的5项随机对照试验的相关数据,研究者们进行了荟萃分析和系统综述。入选的试验中包括一级预防研究和二级预防研究,一级预防研究中的参与者在加入试验前没有出现心脑血管疾病的临床症状,二级预防研究的参与者在入组时已经显示出心脑血管疾病的临床症状。


分析数据来自244090名参与者,其中年龄在75岁及以上的有21492人。75岁及以上参与者中仅有超过一半的人(54.7%,11750/21492)来自他汀类药物治疗试验;28.9%(6209/21492)来自降胆固醇药物依折麦布试验;其余16.4%(3533/21492)来自另一种降胆固醇药PCSK9抑制剂试验。研究随访的平均时间为2.2至6年。


分析发现,降胆固醇治疗与所有心脑血管事件发生率的降低有关,包括主要血管病事件、心脑血管病死亡、心梗发作和中风。75岁以上人群中主要心血管事件风险的降低程度在统计学上与其他年龄组相当:LDL-C每降低1 mmol/L,75岁以上人群的主要心血管事件风险降低26%,而75岁以下患者的风险降低15%。


LDL-C每降低1 mmol/L,75岁以上年龄组中因所有心脑血管疾病导致的死亡减少15%(治疗组723例死亡;对照组799例)。LDL-C每降低1 mmol/L,该年龄组的心梗发作减少20% (治疗组813,对照组971),所有类型的中风发生率减少27%(治疗组401;对照组486)。

 

LDL胆固醇降低对老年患者个体疗效终点风险的影响。DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32332-1

 

总体而言,老年人的主要心脑血管事件发生率高于年轻人。在该研究中,75岁及以上老年人中的发生率比其他年龄组高出将近40%。因此作者表示,在75岁以上人群中进行降胆固醇治疗或许可以更显著地减少心脑血管事件。


研究分析包含的所有试验中,患者的平均年龄超过60岁,在这个年龄点,动脉粥样硬化性心脑血管疾病已经出现了,对风险人群的降脂治疗应在更年轻的时候开始,最好在40岁前开始,以延缓动脉粥样硬化的发生,而不应在病情完全确立或进展到后期才开始疾病管理。 

 

TOP 7. 柳叶刀糖尿病委员会:使用数据来改变糖尿病护理和患者生活

 

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2020年11月12日《柳叶刀》发布的柳叶刀糖尿病重大报告指出,平均而言,糖尿病使中年人的预期寿命缩短4-10年,并增加心血管疾病、肾病和癌症的死亡风险1.3-3倍。虽然存在有效的治疗和预防策略,但是在实际应用中,提供和获取有效的治疗和照护都要面对多重障碍。作者呼吁应采取行动缩小糖尿病预防和治理方面的差距。

 

DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32374-6

 

在COVID-19大流行期间,糖尿病患者在公共卫生紧急情况下的脆弱性变得明显,他们患严重疾病或死亡的风险至少增加了两倍,特别是在糖尿病控制不佳、合并疾病或两者兼有的个人中。糖尿病等慢性病加重了COVID-19造成的疾病负担,对卫生保健系统和全球经济造成了沉重损失。


香港糖尿病登记处选定主要诊断的2型糖尿病患者的粗略住院率。DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32374-6.


在《柳叶刀》糖尿病委员会上,研究者总结了糖尿病的全球负担,并强调了通过大规模流行病学调查和随机对照试验在诊断和治疗方面取得的成就。强调了通过质量改进计划收集结构化数据,以提高护理标准和监测临床结果。

只要有这样的结构化数据,就能够显示糖尿病及其并发症发病率的下降趋势。通过使用这些数据库,研究者还观察到亚群体中出现的趋势和未满足的需求。除了多种障碍,包括弱点,抑郁,和认知减退与老化和疾病持续时间长,肾脏相关不良事件的高发病率和死亡率,年青患者糖尿病与多个相关原因和表型重新强调结构化的风险评估和管理的重要性,即检测和早期干预。考虑到糖尿病的生命历程,通过促进母婴健康及早预防肥胖,有望遏制糖尿病和其他非传染性疾病的流行,这些疾病可能超出我们这一代人的范围。


糖尿病和非传染性疾病的健康促进、疾病预防、治疗、康复和社会护理方面的挑战和战略。DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32374-6.

 

相关社论指出:“改善糖尿病预防和照护的证据基础是强大的。现在糖尿病提倡者面对的问题是,如何全面的,系统的将这些证据转化为行动?......通过“全球糖尿病契约”,世卫将与合作伙伴一起,支持各国调动资源,加快结构转型,共同扩大糖尿病基本药物和技术的使用范围,将糖尿病的诊断和治疗纳入初级保健和全民健康保险计划,并减少肥胖等人口层面的主要糖尿病风险因素。这一举措为各国政府、医疗服务提供商、病人组织和非政府组织之间建立合作关系,提供了宝贵的机会,重新开展全球糖尿病运动,落实报告的建议。采取行动比以往任何时候都要迫切。”

 

TOP 6. 2017年至2100年195个国家和地区的生育率、死亡率、移民和人口情景:全球疾病负担研究的预测分析


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《柳叶刀》7月14日发表一项分析性研究,预测了涵盖全球195个国家的全球、地区和国家层面的人口数量、死亡率、生育率和人口迁移情况。研究显示,世界人口预计在2064年达到顶峰,约为97亿,到本世纪末将降至88亿,其中23个国家的人口预计缩减50%以上,对全球经济有一定影响。作者提示,在应对人口减少时一定不能损害人类在争取女性自由和生育权利方面的进展。

 


报告指出,世界人口可能在本世纪中叶后减少,预测全球人口和经济实力将发生重大转变——《柳叶刀》(The Lancet)发表一项最新分析,预测了涵盖全球195个国家的全球、地区和国家层面的人口数量、死亡率、生育率和人口迁移情况。到2024年,中国人口预计将达到峰值,约为14.3亿,高于2017年的14.1亿,随后到2100年下降49%,降至7.32亿左右,成为世界第三人口大国。这一人口转变将对经济和财政产生重大影响。


中国的总和生育率,即每位女性一生中平均生育的子女数,预计将从2017年的1.53稍降至2030年前后的1.42,此后缓慢上升,预计到2100年升至1.47;远低于在没有外来移民的情况下维持人口数量所需的最低出生率。预计中国将在2035年取代美国成为全球国内生产总值(GDP)排名最高的国家,但中国的劳动年龄人口预计会大幅下降,从2017年的9.5亿左右降至2100年的3.57亿,这有可能限制经济增长,美国可能在2098年前重回GDP排名榜首。

 

对2017年GDP总量排名前25位的经济体以及2030年、2050年和2100年的参考情景进行排名。DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30677-2


在2017年或2100年人口最多的10个国家中,预计在2100年拥有最高预期寿命的国家是中国,为84.2岁,高于2017年的77.2岁。预测中国将在2100年成为全球净移民人口数量第三的国家,2100年移民至中国的人数估计比移居国外的多33万人。

 

该模型研究使用来自2017年全球疾病负担研究的数据,预测未来全球、地区和国家层面的人口数量。基于全新的死亡率、生育率和人口迁移情况预测方法,华盛顿大学医学院健康指标和评估研究所(Institute for Health Metrics and Evaluation, IHME)的研究人员估计,到2100年,在195个国家中有183个的总和生育率(total fertility rate, TFR)将低于平均每名女性生育2.1个孩子的生育更替水平。总和生育率是每名女性在一生中生育子女的平均数量。这意味着,除非外来移民可以弥补生育率的不足,否则这些国家的人口将会减少。


1990-2100年全球和撒哈拉以南非洲总生育率。DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30677-2

 

预计全球总和生育率将稳步下降,从2017年的2.37降至2100年的1.66,远低于维持人口数量,意大利和西班牙的总和生育率将降至1.2左右,波兰则低至1.17。亚洲、中欧和东欧的许多国家将出现人口迅速减少。预计23个国家和地区的人口将减少一半以上,包括日本(人口将从2017年的约1.28亿降至2100年的6000万)、泰国(7100万降至3500万)、西班牙(4600万降至2300万)、意大利(6100万降至3100万)、葡萄牙(1100万降至500万)和韩国(5300万降至2700万)。预计还有34个国家的人口会下降25%至50%,其中包括中国。


研究还表明,人口减少可能会被外来移民所抵消,即使面对着生育率的下降,推行自由移民政策的国家也能够更好地维持人口规模并支持经济增长。该模型预测,某些生育率低于生育更替水平的国家,例如美国、澳大利亚和加拿大,可能会通过净移民维持其劳动年龄人口。尽管作者指出,这些未来趋势存在相当大的不确定性。


“对于生育率低于生育更替水平的高收入国家来说,维持当前人口水平、经济增长和地缘政治安全的最佳解决方案是开放的移民政策和支持家庭生育他们希望拥有的子女数量的社会政策,”Murray表示,“但是,一个非常危险的现实是,为应对人口减少,某些国家可能会考虑采取限制生殖健康服务可及性的政策,这可能造成毁灭性后果。至关重要的是,女性的自由与权利应当置于各国政府发展议程的首要地位。”

 

TOP 5. 1985年至2019年200个国家儿童青少年的身高及肥胖趋势


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11月7日,《柳叶刀》(The Lancet)发表了一项最新全球分析报告,该研究显示了200个国家儿童青少年的身高及肥胖趋势。结果表明,一些国家的儿童在5岁之前能够健康生长,但这种健康生长的趋势会随着年龄增长而停止,由此引发了人们对学龄儿童获得营养食物和健康环境的担忧。



这项报告汇集了2181项基于人口的研究数据,包括200个国家和地区6500万参与者的身高和体重测量数据。各国学龄儿童的身高和体重差异很大。2019年,对19岁青少年而言,平均身高最高和最矮的国家相差20厘米,相当于女孩8年的身高生长差距,男孩6年的身高生长差距。例如,东帝汶和老挝(全世界男孩最矮的国家)19岁男孩的平均身高与荷兰(全世界男孩最高的国家)13岁男孩的平均身高相同。


同样,最低和最高的BMI之间相差约9~10 kg/m²(相当于25kg体重),汤加19岁女孩的平均BMI最高,为29 kg/m²,而东帝汶的最低,为19.6 kg/m²。身高和BMI反映了儿童青少年时期的营养质量和生活环境的健康程度,同时也是整个生命过程健康和发育结局的重要指标。BMI考虑了由身高增长导致的体重增加,因此能够衡量一个人处于某个身高值时,其体重为正常、超重还是低体重。

 

1985年至2019年19岁青少年平均身高和平均BMI的综合变化。DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31859-6

 

身高较矮和/或BMI过低可能会增加患病和过早死亡的风险,损害认知发展,并降低日后的学业表现和工作效率。同样,儿童青少年时期的高BMI与2型糖尿病和高血压等慢性疾病的高风险和早发病有关,且更容易出现成年后过早死亡、心理健康不良、教育结局较差等情况。


该研究首次对BMI进行了此类估计,呼吁世界各国政府迫切需要采取更多行动,确保儿童不单单只在幼年期健康成长,而是要在整个学龄期也能够健康成长。


• 在过去35年中,新西兰、美国、马来西亚、墨西哥和撒哈拉以南的非洲地区都出现了身高增长过少和/或体重增加过多的不健康增长趋势。

• 生活在韩国、越南、沙特阿拉伯和部分中亚国家,如亚美尼亚和阿塞拜疆的女孩,以及生活在中西欧,如丹麦、葡萄牙、黑山共和国和波兰的男孩,生长模式最健康(身高增长比BMI增长更多)。

• 在过去35年中,英国的全球身高排名一直在下降,具体表现为19岁男孩的身高排名从1985年的第28名(平均身高176.4厘米)下降到2019年的第39名(178.2厘米),19岁女孩从第42名(162.7厘米)下降到第49名(163.9厘米)。


基于对儿童晚期和青少年时期身高和BMI的异质年龄轨迹和时间趋势的发现,提出了重新思考和修订全球健康和营养计划的两个共同特征的必要性。首先,我们需要克服减少营养不良(尤其是身材矮小)与预防和管理超重和肥胖之间的研究和实践之间的脱节。第二,一些国家的儿童健康地成长到5岁,但在学龄期间并没有继续,这表明在改善5岁前营养和成长方面的投资与在学龄儿童和青少年方面的投资之间存在不平衡。


因此,这项研究结果应该激励家庭、学校、社区以及通过卫生系统的政策和干预,通过提高营养质量、更健康的生活环境以及提供高质量的预防和治疗护理,支持从出生到青春期整个时期的健康成长。这些措施包括农业和粮食系统政策,增加营养食品的可获得性并降低其成本,以帮助儿童长高,而不会增加与其身高相比的过度体重;(有条件的)向低收入家庭提供营养食品的现金转移和食品券;免费的学校健康膳食方案;限制消费不健康食品,特别是加工碳水化合物的财政和监管政策;提供负担得起的健康住房、清洁用水和卫生设施;以及在社区和学校为玩耍和运动提供设施。采取这些行动将使儿童长高而不会增加过多的体重,对他们的健康和福祉带来终身的好处。

 

TOP 4. 新型脊髓灰质炎疫苗具备安全性,可在成人和婴幼儿中诱发免疫反应

 

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12月9日,《柳叶刀》发表两项研究结果称,研究人员开发了一种新型脊灰疫苗,用于对抗一种正在非洲和亚洲暴发的变异病毒株,在健康成人和婴幼儿中具有良好的安全性,可诱导出与Sabin株疫苗相似的免疫反应。


DOI:10.1016/S0140-6736(20)32541-1 

DOI:10.1016/S0140-6736(20)32540-X

 

在第一项研究中,因为原来的Sabin株mOPV2疫苗在2016年被撤回,当时nOPV2候选疫苗还未开发,不可能同时将二者进行比较。为此,比利时研究人员在18~50岁的比利时健康成年人中进行了两项随机试验:1)2016年1月至3月(全球撤回之前)开展了Sabin株mOPV2的前瞻性4期试验,来提供历史对照数据;2)2018年10月至2019年2月开展了对nOPV2候选疫苗的2期试验。这两项试验的参与者以前都在常规免疫接种计划中完整接种过脊灰疫苗。


两项研究的人口统计数据(所有接种疫苗的参与者)。DOI:10.1016/S0140-6736(20)32541-1

 

在历史对照研究中,有100名参与者入组,每位参与者接种了一剂或两剂Sabin株mOPV2。在2期试验中,250名志愿者随机接种一剂或两剂nOPV2候选疫苗或安慰剂,两次接种间隔28天。分别在接种当天、第一次接种后4周、第二次接种后4周进行免疫应答评估。在整个研究过程中,参与者自行记录任何不良事件。


研究结果表明,两种nOPV2候选疫苗的安全性和耐受性和mOPV2一样好,并诱导了相似的免疫反应:两种nOPV2候选疫苗在一次接种后实现了100%的血清保护(能够防止感染的抗体反应),而mOPV2接种一剂和两剂的血清保护分别为97%和98%。


各对照组和实验组表现出相似的轻微不良反应,最常见的症状为:疲劳、头痛、腹痛、腹泻和肌肉酸痛。研究过程中共发生了四次严重不良事件,其中一次类似流感样疾病,在第二次接种后持续了6天,研究者认为这可能与nOPV2-c2疫苗有关。对粪便样本中排出病毒的初步分析表明,nOPV2候选疫苗的遗传稳定性高于Sabin株mOPV2。


第二项研究在全程接种疫苗的成人中显示出良好的安全性后,研究人员在巴拿马对之前接种过现有疫苗的健康幼儿(1-4岁)和婴儿(18-22周)进行了两项随机试验:1)2015年10月至2016年4月(全球撤回前),对Sabin株mOPV2开展4期历史对照研究;2)2018年9月至2019年9月,对低剂量和高剂量的两种nOPV2候选疫苗开展2期试验。


研究共招募了150名幼儿(50名对照组,100名nOPV2组)和684名婴儿(110名对照,574名nOPV2组),每位参与者分别接种至少一剂nOPV2。分别在第一次接种后第1周和第4周、第二次接种后第4周进行免疫反应评估。由父母记录每次接种后28天内的任何不良事件。


研究结果表明,在婴儿中,接种一剂或两剂nOPV2候选疫苗具备安全性,并显示出良好的耐受性。虽然接种mOPV2的参与者在研究初始时具有较高的基线免疫力,但nOPV2候选疫苗的整体免疫原性与mOPV2相似。


在儿童接种第一或第二次疫苗后7天内发生不良事件,严重不良事件、重要医疗事件和30天内发生不良事件。DOI:10.1016/S0140-6736(20)32540-X

 

接种28天后,nOPV2候选疫苗组的病毒粪便排出率也低于mOPV2对照组。总之,研究表明,两种新型OPV2候选疫苗对婴幼儿是安全的,具备良好的耐受性和免疫原性。通过EUL疫情紧急使用授权后,需要持续的实地监测和进一步研究,验证这些结果,以证实该疫苗的安全性和有效性。为了根除所有形式的脊髓灰质炎,各国必须增强常规疫苗接种和补充性免疫,以确保有足够的儿童接种疫苗,从而提高群体免疫,让病毒无立足之地。

 

TOP3.针对SARS-CoV-2的ChAdOx1 nCoV-19疫苗(AZD1222)的安全性和有效性3期试验结果公布,可抗击新冠肺炎。

 

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12月8日,《柳叶刀》发表牛津新冠疫苗试验的中期分析结果,研究证实该疫苗具有良好的安全性,能有效抗击有症状的新冠肺炎。该疫苗可在70%的病例中预防症状性疾病——接种两剂标准剂量疫苗的效力为62%,先给予一半标准剂量,再给予标准剂量疫苗的效力为90% (在汇总分析中两个试验队列均已预先明确)。这是首个针对新冠疫苗疗效的完整同行评议研究。目前尚不能评估疫苗的保护期,需要进一步的证据来确定保护的持续时间以及是否需要额外给予加强针疫苗。



在这项新研究中,作者分析了来自英国、巴西和南非23,745名成年人的数据(每个国家分别为11,730名、10,002名和2,013名)。中期分析汇总了这些数据并进行了分析,与分析单个试验相比,为疫苗的有效性和安全性结果提供了更高的精度,人们也因此更广泛地了解了该疫苗在不同人群中的使用。


在试验中,一半的受试者接种了牛津疫苗,另一半的受试者为对照组,接受脑膜炎球菌结合疫苗或生理盐水。该试验最初旨在评估单剂疫苗的效力,但英国1/2期研究在分析了免疫应答数据后发现第二剂疫苗接种可增强免疫应答,于是研究人员在试验方案中又增加了一次标准剂量接种,然后,在这项方案获得批准后,受试者就接种了第二剂疫苗。


牛津疫苗组的受试者接种了两剂疫苗,每剂包含5x1010病毒颗粒(标准剂量)。但是,在英国的部分受试者(1,367人)首次接种一半标准剂量的疫苗(低剂量),第二剂接种标准剂量疫苗。这是因为各批疫苗之间的定量方法结果不同。低剂量-标准剂量组不包含55岁以上的成年人,因为低剂量疫苗的接种时间是试验的早期阶段,即开始招募老年受试者之前。


作者将有症状和无症状感染的病例数作为确定疫苗效力的指标。总体而言,大多数受试者的年龄在18-55岁之间(82%,19,588/23,745),因为试验中后期才开始招募56岁及以上的受试者,这些人群的数据将纳入未来的试验分析中进行研究。针对有症状疾病的疫苗效力分析包括11,636人的数据,其中有12%(1,418/11,636)是老年人,且大多数是白人(83%,9,625/11,636)。


在23,745名受试者中,168名在此期间共经历了175次严重不良事件,但172次事件与牛津疫苗或对照疫苗无关。对照组发生1例溶血性贫血,牛津疫苗组中发生1例可能与疫苗有关的横贯性脊髓炎,南非还报道了1例重度发热患者(> 40oC),该受试者尚未揭盲;该患者在没有其他诊断的情况下迅速康复,也没有住院治疗。这3名受试者都已经康复或正处于康复过程中,并且继续参与试验。


研究的主要结果是确定与对照组相比,在接种两剂疫苗(第一剂为低剂量或标准剂量,第二剂为标准剂量)的受试者中,有多少有症状的新冠病例(通过阳性检测结果确认,并且受试者出现发热、咳嗽、呼吸急促、气味或味觉丧失等症状)。分析仅纳入第二次疫苗接种14天后出现症状的病例,在英国和巴西的试验中总共有11,636名受试者。


在这11,636名受试者中,第二次接种疫苗超过14天后出现了131例有症状的新冠病例,包括疫苗组30例(0.5%,总5,807人),对照组101例(1.7%,总5,829人),相当于疫苗效力为70%。


根据疫苗剂量对受试者进行亚组分解后,发现在接受两次标准剂量疫苗的受试者中,疫苗效力为62%(疫苗组27/4,440(0.6%),对照组71/4,455(1.6%)出现症状),低剂量-标准剂量组显示疫苗效力为90%(疫苗组3/1,367(0.2%),对照组30/1,374(2.2%)出现症状)。


在主要有效人群中使用第二剂ChAdOx1 nCoV-19疫苗后14天以上对SARS-CoV-2的疗效。DOI:10.1016/S0140-6736(20)32661-1

 

作者应同行评议的要求完成了探索性亚组分析,以研究低剂量-标准剂量组和两针标准剂量组对有症状疾病的疗效差异。这些是为了帮助了解亚组间的差异是否与剂量或其他因素有关,例如受试者年龄及两剂疫苗注射之间的时间。他们发现,不论受试者年龄或两次给药的时间间隔如何,他们的分析均表明低剂量-标准剂量组的疗效更高。然而,这些探索性分析也提出,随着试验的进行,可获得的数据会更多,人们将需要进一步的研究。


尽管新冠疫情在全球范围内传播,但许多国家中仍有很大比例的人口尚未受到感染,也不具有免疫力。疫苗可能在提高免疫力、预防重症和减轻健康危机方面发挥重要作用,因此令人鼓舞的是,在不久的将来可能会有一种以上有效疫苗获得许可。在此,我们首次展示了一种腺病毒载体疫苗——自2009年以来一直在使用的一种疫苗技术——是有效的,并且可能有助于控制新冠肺炎大流行。”

 

TOP2. 基于2019年全球疾病负担研究的全球康复需求估计:对2019年全球疾病负担研究的系统分析


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康复通常被认为是只有少数人需要的特殊残疾服务。尽管康复对个人和社会都有好处,但各国并没有将其列为优先事项,而且资源不足。12月1日,《柳叶刀》发表首项关于康复的全球疾病负担研究,估计全世界多达三分之一的人(24.1亿人)可能在患病或受伤期间受益于康复治疗。这些需求的增长主要是人口增长和老龄化的结果,但是某些健康问题的流行率也有所增加。



本研究基于1990至2019年(有公开数据的最新年份)全球疾病负担、伤害和风险因素研究(GBD)的数据,估计了300多种疾病和伤害的发病率和患病率。还估计了所有国家中这些疾病致残的后果,包括每种疾病的伤残寿命损失年(YLD,即处在低于最佳健康状况的时间),计算方法是将某种健康问题的发生率乘以与该状况相关的短期或长期健康损失。


研究人员从GBD研究中选择了25种伤残寿命损失年最高的健康问题。他们排除了康复是非必需的疾病,并增加了康复被认为是整体管理计划中关键干预措施之一的疾病。他们所选的健康问题造成了全球77%的总伤残寿命损失年,可大致分为肌肉骨骼疾病、神经系统疾病、感觉障碍、精神障碍、慢性呼吸系统疾病、心血管疾病和癌症。该团队使用数学模型解释了有多少人同时经历了多种健康问题。


总的来说,研究人员发现,自1990年以来,患有一种或多种疾病且受益于康复治疗的人数在全球范围内增加了63%,从14.8亿增加至24.1亿。研究人员表示,对于如腰背痛等健康问题,康复治疗增长的原因是全球人口的增长和人们的寿命延长,而非健康问题的流行率上升。男性和女性的康复需求普遍程度几乎相等(男性11.9亿,女性12.2亿),但女性的伤残寿命损失年高于男性(男性1.46亿YLD;女性1.63亿YLD)。

 

1990年和2019年,按年龄和性别分列的可受益于康复的疾病的全球流行病例数和相应的残疾寿命,95%的不确定区间。DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32340-0


该研究还提供了具体地区和国家的详细资料,描述了对康复需求贡献最大的疾病区域。例如,对康复服务的最大需求出现在西太平洋地区,其中包括中国(6.1亿人口,8300万YLD)。包括北非国家和中东在内的东地中海区域对康复服务的需求最低,但需求仍然很高(1.82亿人,2200万YLD)。国家/地区级别的数据也已公开。


就人数而言,康复需求最大的国家是中国(4.6亿),其次是印度(4.11亿),接着是美国(1.49亿)、印度尼西亚(7600万)和巴西(7000万)。但是,就每千人的比率而言,需求最大的五个国家是斯洛文尼亚(515/1000人),保加利亚(511/1000人),捷克共和国(502/1000人),新西兰(494/1000人),以及波斯尼亚和黑塞哥维那(493/1000人)。


骨骼肌肉疾病是全球康复服务需求最大的健康问题,影响了17.1亿人,导致了约1.49亿伤残寿命损失年。其中,腰背痛的疾病负担最重,是204个国家中的160个国家最为普遍的健康问题,影响了全球5.68亿人并导致了6400万伤残寿命损失年。


总体康复需求中的很大一部分可归因于另一组健康问题——伤害。研究估计,近10亿人的生活因骨折、截肢、脊髓损伤、颅脑损伤或其他伤害受到影响。其中,骨折有最大的康复需求,有4.36亿人因此受到影响。


2019年全球三个年龄组受益于康复的流行疾病类别。DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32340-0


就人数而言,包括听力和视力损伤在内的感官障碍(影响7.32亿人)也是导致较高康复需求的重要原因。研究发现,它们是导致15岁以下儿童和成年人寻求康复服务的最重要的原因。作者认为,这在很大程度上可归因于如学龄儿童近视等健康问题的持续增长,以及患有年龄相关疾病(如青光眼和听力损失)的老年人数量增加等。


与所有预测模型一样,这些数字也存在一定的不确定性,并且围绕着一些关键的假设:对25种健康问题的选择、量化共病影响的方式,以及源于既往研究的伤残权重的可靠性。尽管如此,我们应当祝贺作者。他们提供了按疾病、年龄和世界卫生组织区域划分的康复需求基准信息,人们对此期待已久。这些信息可用于游说医疗服务提供者、决策者和政府,使其确定采取行动和满足这些需求的优先顺序。鉴于此类游说往往需要下沉至国家/地区层面,因此未来提供更细化的数据非常重要。

 

TOP1. 健康与气候变化倒计时2020年报告: 应对不断融合的危机


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12月2日,《柳叶刀人群健康与气候变化倒计时》发布2020年报告,同时发布亚洲分区的第一份区域报告。《柳叶刀》同期发表的社论指出,气候危机和人畜共患病COVID-19都是由引发环境退化的人类活动引起的,这两次危机所产生的影响也正在交织和叠加。如果能够协同制定危机应对方案,则可以为改善人群健康、创造可持续发展的未来、更好地保护地球上仅剩的自然资源和生物多样性提供机会。COVID-19大流行后,各国政府将开始实施经济复苏计划,而气候变化和公平性也正是绿色复苏的关注点。



大量证据表明,健康与气候变化之间存在相互作用,因而二者关系紧密的观点也被广泛接受。在过去5年里,《柳叶刀倒计时人群健康与气候变化报告》监测并报告了40多项全球指标,衡量了气候变化对健康的影响。


最新发布的2020年度报告纳入了与高温有关的死亡率、移民和人口迁移、城市绿地、低碳饮食、极端高温所致劳动生产率降低产生的经济成本等新指标。通过观测指标的广度,我们对气候如何影响健康、如何给卫生系统带去压力等问题有了更深入、更科学的理解。举例来讲,健康与气候变化之间的相互作用体现在:空气污染会引发哮喘等不良健康影响,全球粮食安全问题和粮食产量减少可能会导致不良饮食,绿地可及性不足会增加心理健康状况的风险因素,65岁以上人群对高温的耐受性极差等。在应对气候和COVID-19这两项危机的过程中,卫生机构超负荷运转的情况日益严重,而卫生服务的韧性决定了卫生系统能力,这又进一步决定了能否有效应对上述由气候问题导致的健康问题。


《柳叶刀倒计时》报告发表5年来得到的另一个重要结论是,区域数据对制定国家级政策十分重要。因此,在澳大利亚发布第三份《MJA-柳叶刀倒计时》年度报告的同期,《柳叶刀-公共卫生》也发布了《柳叶刀倒计时》亚洲分区的第一份区域报告。这份区域报告聚焦世界第一大碳排放国的中国,也是世界五分之一人口(14亿人)的生存家园。中国应对气候变化的行动在国家和世界层面都至关重要。这份报告的主要发现呼吁各省针对性地采取应对措施,以防控气温上升带来的健康风险。报告观测的23项指标表明,尽管多个部门已经取得了令人瞩目的进展,且通过应对气候变化改善人群健康的可能性也已经显现,但中国在应对气候变化产生的健康影响方面仍有较大改进空间。


遏制气候变化的驱动因素将有助于抑制人畜共患病的出现和复发,诱发这些疾病的原因更可能是集约化农业、外来动物的国际贸易以及人类对野生动物栖息地的侵犯增加等,这反过来又将增加人类接触人畜共患病的可能性。由于国际旅行日益增多、导致人口密度升高的城镇化趋势日益凸显,人畜共患病一旦暴露于人群中就会迅速蔓延。这些影响健康的环境决定因素在气候变化中也起到了重要作用。


COVID-19和气候危机都揭露出一个事实:像移民和难民这类社会中最贫穷、最边缘化的人群总是最容易受到冲击。对于气候变化而言,受极端情况影响最大的人群往往不是危机的制造者。本年度的倒计时报告发现,报告观测的每一项指标都有恶化的趋势,任何国家都无法逃脱由日益扩大的不平等现象造成的可避免的生命损失。


COVID-19大流行后,各国政府将开始实施经济复苏计划,而气候变化和公平性也正是绿色复苏的关注点。全世界都需要迅速向清洁能源过渡,从而不再被化石燃料束缚。因此,当下作出的决定必须同时应对上述两个危机,以确保对其中任何一个危机都能作出最有效的反应。



 


来源 :梅斯医学综合报道

编辑:Sam

审核:Wahson

投稿邮箱:mlc@medlinkcn.com


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关键词:
糖尿病,柳叶刀,受试者,疫苗,人口,剂量

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