在内镜检查和治疗中，麻醉医生应该怎么做？

2020-12-31 米勒之声

内镜检查提高了对消化系统疾病的诊断率，内镜治疗减少了手术创伤，但内镜检查和治疗本身也给患者带来一定痛苦。

内镜检查提高了对消化系统疾病的诊断率，内镜治疗减少了手术创伤，但内镜检查和治疗本身也给患者带来一定痛苦。在内镜检查和治疗中，实施麻醉处理可减少患者痛苦，有利于内镜操作，从而缩短内镜操作时间，但麻醉对体弱、高龄、以及并存脏器严重损害的患者也具有一定风险性，故麻醉方法选择及用麻醉药物适当十分重要。

病例回顾

病例1

患者，男性，73岁，因“便血4个月”确诊“直肠恶性肿瘤”，拟行“机器人辅助Dixon's术。现为术前“卡纳琳定位”行肠镜检查，肠镜检查前夜患者行“清洁灌肠”。

既往史：患者4个月前因“间质性肺炎”住院治疗，目前肺功能检查基本正常。患者有脑梗死病史、“左侧腹股沟疝”手术史，检查发现双侧颈动脉狭窄，目前口服阿司匹林100 mg qd，入院前停药一周。

辅助检查

￭肠镜检查（外院）：进镜至距肛门缘10 cm，可见一巨大新生物占据管腔内径超过3/4，管腔狭窄，无法继续进镜。

￭心超检查（外院）：二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣轻度反流。

肠镜检查过程

患者常规禁食后行静脉麻醉。经验丰富的外科医生肠镜定位后，尝试肿瘤狭窄处进镜，最后成功通过，检查发现结肠近端有大量成型大便，同时伴有结肠扩张。与此同时，麻醉医生发现患者口鼻中有棕褐色液体涌出后，氧饱和度自 99%下降至78%，立即请内镜医生停止检查，并对口咽部进行吸引，放置鼻咽通气道。同时做了胸部听诊，双肺呼吸音粗，闻及少量粗湿啰音。患者清醒后给予拍背和体位引流，并嘱患者咳嗽排痰。

术后第二天，患者出现发热，体温（T_max）=38.3 ℃，伴咳黄色脓痰。实验室检查结果示：高敏C-反应蛋白（CRP）58.8 mg/L、降钙素原（PCT）0.59 ng/ml、白细胞（WBC）12.87x10⁹/L。胸部CT检查结果示：左肺炎性病变，较前增多；双肺少许慢性炎症及间质性改变，肺气肿伴大泡；食管裂孔疝；主动脉粥样硬化。随后，给予患者抗感染治疗，并密切随访、痰培养、炎症标志物、血气分析、胸部影像等。治疗2周后患者体温平稳，2个月后患者再次入院行手术，围术期平稳，术后10天患者出院。

病例2

患者，女性，48岁，因"大便习惯改变1个月余"，拟做结肠镜检查。既往曾行左下肺叶切除术。

该患者上午8点喝完泻药，下午2:30开始麻醉。在肠镜检查过程中，麻醉医生发现有清亮液体从患者口腔中流出，立即放低头部并给予吸引，但患者很快出现点头样呼吸以及脉搏血氧饱和度（SpO₂）下降。麻醉医生马上托患者下颌，但效果较差（因为患者主要是严重的小下颌），SpO₂继续下降，立即给予面罩加压给氧，并试图从口腔吸引。此时患者牙关紧闭，只得从鼻腔吸引，并试图放置鼻咽通气道，结果引起鼻腔出血。随后用力打开患者牙关，置入口咽通气道，吸引后面罩加压通气，SpO₂逐渐恢复至90%。此过程中患者鼻腔一直有出血，给予麻黄碱滴鼻和压迫，患者清醒后给予体位引流，嘱患者咳嗽排痰，并行鼻腔检查发现血已止，最后呼吸科给予抗炎、祛痰处理，胸部CT提示左肺大片渗出和实变影。

深入思考

如何预防和处理呼吸系统相关不良事件?

●细致的术前评估，发现潜在的风险。

●缓慢注药，避免呼吸抑制。

●对于预计有呼吸抑制和通气困难者，应预先放置鼻咽通气道。

●对于部分风险极高者，可以改变麻醉策略，并非一定要静脉麻醉，可以放置喉罩或气管插管。

有研究结果显示，鼻咽通气道在无痛消化内镜中可减少呼吸抑制和心肺并发症，本研究是一项前瞻性研究，共纳入216例行结肠镜检查、长时间上消化道内镜检查或治疗的患者（60±9.65岁），接受丙泊酚和咪达唑仑镇静，随机分为观察组-鼻咽通气道组与对照组-非鼻咽通气道组。结果显示，非鼻咽通气道组患者氧饱和度<90%的发生率为13.5%，鼻咽通气道组为1.9%，具有显著差异；鼻咽通气道降低接受镇静的上、下消化道内镜检患者心肺并发症发生率，分别从44%降至19%，从24%降至9%。

有一项回顾性研究结果显示，鼻咽通气道应用于逆行胰胆管造影（ERCP），可以确保气道通畅和通气安全。本研究共纳入653例接受ERCP的患者行静脉麻醉，其中442例置入鼻咽通气，评估全麻高危因素（ASA分级，BMI，Malampati分级）对ERCP患者的影响。

结果显示∶在653例患者中，只有45例患者出现暂时性SpO ₂ <95%，3例患者出现暂时性SpO ₂ <90%。缺氧与全麻高危因素不存在统计学显著相关性。在所有患者中，使用简单气道操作或置入导管装置（鼻咽通气道）给氧，即可维持最佳氧合和气道通畅。

鼻咽通气道与日间手术

注意：放置鼻咽通气道时，鼻咽通气道沿下鼻道插入，保持插入方向与面部完全垂直。插入深度约为外鼻孔到耳垂距离，咽端位于声门上0.5 cm处。

内镜检查和治疗的镇静、麻醉方式

内镜检查/治疗：镇静or全麻的选择

消化内镜

●胃镜/肠镜检查∶中度/深度镇静。

●短时间肠镜治疗∶中度/深度镇静。

●短时间胃镜治疗：①接近口咽部∶气管插管，全身麻醉。②远离口咽部∶ 中度/深度镇静。

●计划的胃镜/肠镜治疗∶全身麻醉。

中度/深度镇静：药物选择

静脉全麻药

●丙泊酚：间断静脉注射或靶控输注（TCI）。

●依托咪酯∶ 间断静脉注射。

●氯胺酮：5~20 mg按需间断静脉注射。

辅助用药（按需选用）

●阿片类药物：芬太尼、舒芬尼和瑞芬太尼。

●利多卡因。

关注体位

●侧卧位或俯卧位优于平卧位。

内镜检查/治疗∶全身麻醉

●气管插管、控制或辅助呼吸。

●药物：①静脉全麻药∶ 丙泊酚和依托咪酯。②吸入麻醉药∶七氟醚和地氟醚。③阿片类药物∶芬太尼、舒芬尼和瑞芬太尼。④肌松药∶非去极化肌松药。

其他措施

●平滑肌松弛∶山莨菪碱或丁溴东莨菪碱（10~20 mg）。

●术中体温监测和保温。

●液体管理。

镇静/全身麻醉需要哪些监测？

镇静

●无创血压和SpO ₂ 。

●建议采用呼气末二氧化碳（EtCO₂）监测。

●ASA Ⅲ级以上的患者监测ECG。

全身麻醉

●按照一般全身麻醉的标准。

●大手术监测有创血压。

目前，临床依靠指脉氧和临床观察存在滞后性，不能反应早期的肺通气不足，从而造成缺氧和二氧化碳潴留，出现低氧血症和高碳酸血症机率增高。

《2017ESA&EBA成人程序化镇痛和镇静指南》指出，所有接受镇静镇痛患者都应监测EtCO₂，有利于早期发现通气问题。《小儿手术室外麻醉/镇静专家共识2017》指出，由于SpO₂的监测存在滞后性，对于麻醉科医师需要远离患儿的检查/操作时，建议常规监测 EtCO ₂ ，以便及时发现呼吸异常情况。

有研究结果显示，无痛人流中PetCO ₂ 可监测早期不良通气的发生，可减少低氧血症发生率。本研究纳入709例18~25岁ASAⅠ~Ⅲ女性患者，行无痛人流术。随机分为对照组（n=359）术中常规监测 SpO ₂ 、血压、心电图，试验组（n=341）术中常规监测外，监测PetCO ₂ 。试验结果发现，试验组观察到呼吸暂停呼吸异常的比例显著高于对照组，试验组在SpO₂下降，缺氧和严重缺氧的发生率上，显著低于对照组。

近年来，随着消化内镜治新技术的不断发展，内镜下治疗技术不断革新和发展，如内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下层剥离术（ESD）、内镜黏膜下挖除术（ESE）、内镜下食管静脉曲张静脉套扎术（BVL）和硬化治疗（EIS）、内镜下胃壁全层切除术（EFR）、内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）、经口内镜下肌切开术（POEM）、内镜下保胆取石术、双镜（内镜/腹腔镜）联合技术。其中，POEM对麻醉医生的挑战相对较大。

贲门失迟缓症又称为贲门痉挛、巨食管症等，是胃食管结合部神经肌肉功能障碍所致的功能性疾病。主要特征：食管缺乏蠕动、食管下段括约肌松弛不全和张力增高。临床表现：吞咽困难、反流和胸痛。

贲门失迟缓症的治疗方案：①气囊扩张。②Heller术＋胃底折叠术。③注射肉毒毒素。④药物治疗。⑤POEM（经口消化内镜在食管黏膜层与固有肌层之间建立隧道后，切开食管下括约肌，再用金属夹关闭黏膜层切口）。

POEM麻醉前处理

术前评估

●与反流相关：肺部感染、支气管扩张等。

●与营养不良相关：体重减轻、恶病质。

术前准备

●预防性使用抗生素。

●使用质子泵抑制剂直至术后2~3天。

●流质饮食48 h，症状严重者延长至3~5天，术前禁食12 h。

麻醉前行内镜检查（有争议）

●确保食管内无内容物潴留，为手术提供良好视野。

●减少麻醉诱导期反流误吸的风险。

POEM手术的麻醉方式

●气管插管，全身麻醉。

●快速序贯诱导（RSI）：丙泊酚、罗库溴铵和瑞芬太尼。

●麻醉维持：①Sev.或Des.复合芬太尼+瑞芬太尼。②Propofol TCl+芬太尼和瑞芬太尼。

●监测：常规检测ECG、SpO ₂ 、NBP；吸入麻药气体监测+EtCO ₂ 和体温监测。

POEM手术的常见并发症

●纵隔气肿和皮下气肿：一般无需特殊处理。

●气胸：必要时胸腔引流（需要放置胸管的比例1.5%）。

●气腹：必要时腹腔穿刺抽气。

●出血：加强监测。

手术后处理

●患者完全清醒后拔管。

●在麻醉后监测治疗室（PACU）监护时，处理各种并发症，直至符合出PACU的标准（Aldrete Score≥9）才可以离开手术室。

●术后疼痛属于中度疼痛，建议采用非甾体类消炎药（NSAIDs）+阿片类药物镇痛。

小结

在内镜检查和治疗中，为确保患者的安全与舒适，首先要重视术前评估和宣教，了解各种检查、治疗的具体内容和要求，选择适当的镇静和麻醉方法；其次在药品、物品和设备上做好充分准备，建立必要的监测，术中注意观察外科进程，及时发现出现的并发症并给予处理；最后要严格执行出PACU标准，评估患者疼痛情况，及时给患者做术后镇痛。

免责声明：
本微信公众平台所刊载原创或转载内容不代表米勒之声的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。

不感兴趣

看过了

取消

免责声明· 我要投稿

内镜,医生,麻醉,患者,通气道,肠镜

打赏

不感兴趣

看过了

取消

精彩评论

点击查看更多评论

姓名：
邮箱：
意见内容：
	还可输入500字

您的申请提交成功

在内镜检查和治疗中，麻醉医生应该怎么做？

精彩评论

相关推荐

健康界峰会

中国医院排行榜

全国医院擂台赛

公众号矩阵

关注我们

热门产品

您的申请提交成功

您的申请提交成功