超声引导下竖脊肌平面阻滞—超声系列课

2020
12/31

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米勒之声
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该阻滞的适用范围临床上一直在评估。


本文由“徐医附院麻醉科”授权转载



 

超声引导下竖脊肌平面阻滞




      近年来,加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念深入人心,其中以区域麻醉为主的围术期多模式镇痛在促进胸腹部手术患者的康复发挥重要作用。区域麻醉中,除传统的硬膜外阻滞、胸椎旁神经阻滞外,近年来出现超声引导下腹横筋膜阻滞、胸神经阻滞、腰方肌阻滞、竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block,ESPB)为麻醉医师提供更多的选择。在众多方法中进行选择应着重考虑适应证、便捷性、有效性以及安全性。


      硬膜外阻滞对凝血功能要求严格,胸椎旁阻滞具有气胸风险、操作难度大,腹横筋膜阻滞单点注射阻滞覆盖范围有限,胸神经阻滞和腰方肌阻滞还需要更多的随机对照研究证实其有效性。ESPB为一种最新的躯干神经阻滞技术,2016年首次应用于癌症患者的镇痛治疗,随后应用于胸外科、心外科、乳腺外科、腹部外科、泌尿外科、小儿外科的围术期镇痛。相对于传统技术,ESPB具有独特的优势和良好的发展前景。本文针对ESPB的应用解剖、超声引导下不同入路及作用机制、临床应用、优势与劣势等方面进行文献总结,旨在探讨其发展方向。

Erector Spinae Plane Block,ESPB

      竖脊肌位于斜方肌和菱形肌的深面,棘突与肋角之间的沟内,以总腱起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜,向上分为三部:外侧为髂肋肌,止于肋角;中间为最长肌,止于横突及其附近肋骨;内侧为棘肌,止于棘突。


竖脊肌/棘肌/最长肌/髂肋肌

 


脊神经出椎间孔后分为腹侧支、背侧支和交通支。背侧支通过肋横突孔向后走行,进入竖脊肌、菱形肌和斜方肌,最终延续为背部皮支。腹侧支沿水平走行成为肋间神经,最先走行于肋间内膜深面,随后走行于肋间内肌和肋间最内肌之间,最终延续成为支配前胸壁和上腹部的前皮支,于肋角附近分出侧皮支支配侧胸壁,另外构成支配肋间肌的多支肌肉支。

 
 

      ESPB通过局麻药直接扩散进入胸椎旁间隙产生作用,对脊神经背侧支、腹侧支、交通支均产生影响。将高频线型探头沿长轴置于T5棘突旁约3 cm,可见横突的骨性声影表面存在3层肌肉,自浅至深分别为斜方肌、菱形肌和竖脊肌。菱形肌下端止于T5~T6椎体水平,当探头放置于下胸段水平时,横突的骨性声影表面将只存在两层肌肉,自浅至深分别为斜方肌和竖脊肌。

 
 
 
 
 

穿

      每个胸段脊神经在出椎间孔处分成背侧支和腹侧支,其中背侧支穿过肋横突孔行走于后方并向上支配竖脊肌,同时分出外侧支和中间支,中间支继续向上支配菱形肌和斜方肌,最终分出后侧皮支。腹侧支行走于外侧成为肋间神经,首先深入肋间内膜,然后行走于肋间肌和肋间内肌之间。肋间神经在肋骨角附近分出外侧皮支支配表面皮肤,在腋中线附近分出前支和后支支配外侧胸壁,最终分出前侧皮支支配前胸壁和上腹部皮肤,另外肋间神经还分出肌支支配肋间肌。


      ESPB通过局麻药直接扩散进入胸椎旁间隙产生作用,对脊神经背侧支、腹侧支、交通支均产生影响。

 
 





      该阻滞方法使用超声引导下实时显示针尖行进路径似乎更为普遍。各种文献描述推荐使用线阵探头,肥胖患者或进针路径较深的话凸阵探头也是不错的选择。


      实施该阻滞前:先横断面扫查获得手术区域对应的阻滞节段的棘突和横突的超声图像,确定要阻滞节段的横突后,探头旋转90度,长轴再次扫查定位,包括横突尖和上方的三层肌肉。将高频线型探头沿长轴置于T5棘突旁约3 cm,可见横突的骨性声影表面存在3层肌肉,自浅至深分别为斜方肌、菱形肌和竖脊肌,将阻滞针自患者头端进入,进行平面内注射。


      采用平面内技术,针尖抵到横突外侧,即横突尖,进针路径可以从头端到尾端,也可从尾端到头端,都可以成功实施该阻滞,回抽无血,于竖脊肌深面注射局麻药。开始注药时要注意,不能注射到肌肉中,而是横突和竖脊肌之间的筋膜间隙中。另外,竖脊肌从横突表面分离是一个很好的征象,提示局麻药注射部位正确。竖脊肌深面被推开,并且横突表面出现低回声液性暗区是阻滞成功的标志。

T5水平的ESPB探头放置位置和超声图像

TP:横突;

A:前;P:后

PVS:椎旁间隙;

CR:颅,CD:尾;

Rhomboid:菱形肌;

Trapezius:斜方肌;

Erector spinae:竖脊肌;

 

      竖脊肌平面阻滞单次剂量0.5%罗哌卡因25ml;连续竖脊肌平面阻滞时,注射首剂局麻药(0.5%罗哌卡因25ml)后,置管(深度5cm),镇痛泵设置背景剂量0.2%罗哌卡因8ml/hr、单次剂量5ml/次、锁定60min。


      入路可选择菱形肌与竖脊肌间隙(入路1)或竖脊肌深面与横突间隙(入路2)。有实验对尸体进行T5水平不同入路的染料注射试验,以确定药物作用区域:当注射于菱形肌与竖脊肌间隙(入路1),解剖可见竖脊肌腹侧面、脊神经背侧支被染色;当注射于竖脊肌深面与横突间隙(入路2),解剖可见竖脊肌、肋间肌、脊神经腹侧支及背侧支均被染色。与入路1相比,入路2脊神经腹侧支及背侧支均可被阻滞,阻滞平面更广。


      但是根据多数临床实践操作经验,单次竖脊肌平面阻滞,大多数患者前胸、腹壁,侧胸、腹壁临床阻滞效果30min后几乎测不出来,背部区域可以有明确的感觉减退平面。于是一些临床工作者开创性的提出对于竖脊肌平面阻滞建立人工通路的方法:利用硬膜外穿刺针在超声引导下平面外技术/平面内技术直接刺破肋横突韧带,即实施超声引导下椎旁阻滞,可以给局麻药或不给局麻药,然后退针至竖脊肌下、横突上,实施竖脊肌平面阻滞,然后置管。竖脊肌平面阻滞置管相对简单,可操作性强,而人为刺破肋横突韧带使得若隐若现的先天扩散通道变成实实在在的人工通路,这样可以保证竖脊肌平面阻滞后的椎旁阻滞效果。


 
 

图:超声引导长轴平面内技术或平面外技术刺破肋横突韧带,可以向椎旁注射局麻药(也可以不注射局麻药),然后退针至横突上、竖脊肌下,行竖脊肌平面阻滞。

      该阻滞的适用范围临床上一直在评估,从文献上看,支持该阻滞用于乳腺手术,胸腹部手术,一些不充分的研究表明,该阻滞还具有躯体和内脏镇痛功能,它在胸外科、心外科、乳腺外科、腹部外科、泌尿外科以及特殊群体的围术期镇痛相对于传统技术具有独特的优势,但目前研究报道不多,均是个案或少量病例报告,其有效性、安全性有待大宗病例和对比研究,尤其是前瞻性随机对照研究来证实。其次,从临床效果来看,部分胸科手术、腹部手术镇痛作用有限,没有国内外文献介绍的那么好,导致临床不能大面积推广,部分患者单纯用竖脊肌平面阻滞甚至出现无镇痛效果的案例。

      华中科技大学附属同济医院梅伟教授则提出竖脊肌平面阻滞的“下雨理论”,同时还要满足“屋顶要破”的前提,即“屋漏偏逢连夜雨”,才能达到竖脊肌平面阻滞涓涓细流,隔山打牛的效果。“屋漏偏逢连夜雨”,首先要有扩散到椎旁的解剖上的漏洞,即通路;其次:雨不要停,即最好置管持续输注或自控给药。


      鉴于竖脊肌平面阻滞椎旁扩散不稳定,即先天性扩散通道时有时无的问题,赵达强老师2018年年底提出可以先用阻滞针在肋横突韧带扎几个孔,阻滞完毕后再让患者俯卧位,利用重力作用期待局麻药尽可能向椎旁扩散,期待出现明确椎旁阻滞效果,并经临床实践,的确可行。


      或者建立人工通道:利用硬膜外穿刺针在超声引导下平面外技术/平面内技术直接刺破肋横突韧带,即实施超声引导下椎旁阻滞,可以给局麻药或不给局麻药,然后退针至竖脊肌下、横突上,实施竖脊肌平面阻滞,然后置管。当然这种做法需要基础解剖研究和大样本临床验证,国外目前没有可参考文献,这也是我们国内学者可以开拓的一个领域。

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关键词:
竖脊肌,菱形肌,斜方肌,超声,阻滞,神经

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