白浪博士：国产全麻—还有没有术中知晓？

    全麻术中知晓，在我国，曾经是一个很普遍的现象。你问我具体有多少发生率，我没有数据，但我确定谁也不会有真实数据。想当年的麻醉质控表格，确实具体到每一个患者，但......呵呵！都是大家集中短时间奋战突击填出来的，您说那种调查又有多少可信度？

为啥我说咱们曾经有着较普遍的全麻中知晓呢？原因如下：

一 、很久很久以前......麻醉方法那是相当的落后。

你能相信吗？曾经在著名的三甲医院会有这种全麻：普鲁卡因复合液滴着，患者动了，加一个剂量硫苯妥钠。可能这样确实有点可笑，但更普遍的做法是滴着普鲁卡因复合液，嫌麻醉浅的时候，吸一会氟烷，看着差不多了就关掉。

二 、硬膜外加浅全麻的广泛使用

正因为全麻质量普遍很糟（常常扛不住手术的刺激而苏醒期各种毛病），所以联合麻醉方法一度广受推崇，确实可以做到术中平稳术毕即醒，看着漂亮。但所谓浅全麻，现在回头再仔细想想其实也就是一种深度镇静/镇痛。虽说你现在做胃肠镜也常用深度镇静/镇痛，但那个时间短啊，你整个手术那么长时间，难免会豁边转为中度镇静/镇痛水平，就真的难免知晓了。虽说硬外阻滞本身可以促成人的一种低级别镇静状态，但从没有人说它可以成为全麻中镇静的重要组成部分。

三 、用药方法不够合理

自从舍弃了普鲁卡因复合液，真正来到静吸复合时代，仍有相当长的时期用药不够合理。比如说我去一家三甲医院参与实习生毕业考核，那医院麻醉科门口挂的可是吸入麻醉药临床培训基地，但你会发现静脉快速诱导之后，大家都习惯性地新鲜气流量开至1升/分，而麻醉气的挥发罐刻度也就开到1%水平。全凭静脉麻醉出现之后，也有很多医院的丙泊酚用法就是诱导之后只给20毫升/小时的泵速。

四 、肌松药的过度使用

你要是看看那些全麻中知晓的病例，往往发现一个共同点：患者知道但无法动弹。所以在很早的知晓类文献中，其实就已经提倡为了避免知晓而少用肌松药了。

五 、过于迷信某些药的防知晓功能

对！说的就是咪唑安定。我从没用咪唑安定来防止知晓过，也曾被人说你不用它知晓了怎么办？你看看现在还有人说这种话吗？我承认你给个小剂量咪唑参与诱导，是可以在全麻早期发挥它的作用加深镇静水平，但你要是认为1.5毫克咪唑能管几小时的全麻，那我怎么能信？又没见谁不停地间断给药。

那为啥我又说当今全麻很难有知晓呢？原因也是若干

曾几何时，硬膜外腔被“誉”为垃圾桶，你懂的。好嘛！现在大脑也被开发成垃圾桶了。不光诱导用咪唑，全麻中维持丙泊酚加吸入，再加上一个神药右美，想知晓？没门！即使你各药用得不那么规范，也难知晓！各位，人的大脑很脆弱的好吧？不得已搞个全麻接受手术，也经不起几个药一起作用啊！你真的百分之百确认药物对大脑只存在短期的可逆的药理作用吗？那为啥现在较肯定地说衰老的或者幼稚的大脑会受到全麻药持久的影响呢？既然它们能有效伤害衰老或幼稚的脑组织，那对“年轻力壮”的脑组织真的就没一点不可逆的影响吗？说实话我迷茫，但现代科技远远不能证实它。

瑞芬的出现应该是对避免知晓起到了巨大的有益作用，这是我的看法。阿片类药物和镇静催眠类药物是互相协同的，镇静药可以协同增强阿片类药物的镇痛作用，反之阿片类药物也会协同增强镇静作用。当年只有芬太尼可用，那间断注射的芬太尼自然有波峰波谷，波峰时可能有力地协助镇静药避免知晓，那波谷时呢？难说了。而瑞芬的使用，可以提供持续的阿片效应，那它协助镇静的作用当然也是持续稳定的。再说了，现今在持续泵注瑞芬的基础上再来些舒芬甚至于地佐辛布托啡诺啥的，这协助作用杠杠滴！

以上两方面，虽说在避免知晓角度做出了“贡献”，但有没有可能导致另一个状态呢？那就是当今普遍存在的过度镇静！

我十几年前首次提出的少用或免用肌松药维持全麻，相信现在也是遍地开花了，这一做法当然也是可以有效避免全麻中知晓的。

咱今天也就从临床实践角度谈谈知晓的问题，你要是说我没有深入涉及意识记忆等深奥问题所以太浅薄，有种你把意识记忆给我深入地解释一下？