在内镜检查和治疗中,麻醉医生应该怎么做?

2020
12/31

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米勒之声
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内镜检查提高了对消化系统疾病的诊断率,内镜治疗减少了手术创伤,但内镜检查和治疗本身也给患者带来一定痛苦。


 


 
内镜检查提高了对消化系统疾病的诊断率,内镜治疗减少了手术创伤,但内镜检查和治疗本身也给患者带来一定痛苦。在内镜检查和治疗中,实施麻醉处理可减少患者痛苦,有利于内镜操作,从而缩短内镜操作时间,但麻醉对体弱、高龄、以及并存脏器严重损害的患者也具有一定风险性,故麻醉方法选择及用麻醉药物适当十分重要。
 

 

病例回顾


病例1
患者,男性,73岁,因“便血4个月”确诊“直肠恶性肿瘤”,拟行“机器人辅助Dixon's术。现为术前“卡纳琳定位”行肠镜检查,肠镜检查前夜患者行“清洁灌肠”。  
既往史:患者4个月前因“间质性肺炎”住院治疗,目前肺功能检查基本正常。患者有脑梗死病史、“左侧腹股沟疝”手术史,检查发现双侧颈动脉狭窄,目前口服阿司匹林100 mg qd,入院前停药一周。  
辅助检查  
■肠镜检查(外院):进镜至距肛门缘10 cm,可见一巨大新生物占据管腔内径超过3/4,管腔狭窄,无法继续进镜。  
■心超检查(外院):二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣轻度反流。  
肠镜检查过程  
患者常规禁食后行静脉麻醉。经验丰富的外科医生肠镜定位后,尝试肿瘤狭窄处进镜,最后成功通过,检查发现结肠近端有大量成型大便,同时伴有结肠扩张。与此同时,麻醉医生发现患者口鼻中有棕褐色液体涌出后,氧饱和度自 99%下降至78%,立即请内镜医生停止检查,并对口咽部进行吸引,放置鼻咽通气道。同时做了胸部听诊,双肺呼吸音粗,闻及少量粗湿音。患者清醒后给予拍背和体位引流,并嘱患者咳嗽排痰。  
术后第二天,患者出现发热,体温(Tmax)=38.3 ℃,伴咳黄色脓痰。实验室检查结果示:高敏C-反应蛋白(CRP)58.8 mg/L、降钙素原(PCT)0.59 ng/ml、白细胞(WBC)12.87x109/L。胸部CT检查结果示:左肺炎性病变,较前增多;双肺少许慢性炎症及间质性改变,肺气肿伴大泡;食管裂孔疝;主动脉粥样硬化。随后,给予患者抗感染治疗,并密切随访、痰培养、炎症标志物、血气分析、胸部影像等。治疗2周后患者体温平稳,2个月后患者再次入院行手术,围术期平稳,术后10天患者出院。  
病例2
患者,女性,48岁,因"大便习惯改变1个月余",拟做结肠镜检查。既往曾行左下肺叶切除术。   
该患者上午8点喝完泻药,下午2:30开始麻醉。在肠镜检查过程中,麻醉医生发现有清亮液体从患者口腔中流出,立即放低头部并给予吸引,但患者很快出现点头样呼吸以及脉搏血氧饱和度(SpO2下降。麻醉医生马上托患者下颌,但效果较差(因为患者主要是严重的小下颌),SpO2继续下降,立即给予面罩加压给氧,并试图从口腔吸引。此时患者牙关紧闭,只得从鼻腔吸引,并试图放置鼻咽通气道,结果引起鼻腔出血。随后用力打开患者牙关,置入口咽通气道,吸引后面罩加压通气,SpO2逐渐恢复至90%。此过程中患者鼻腔一直有出血,给予麻黄碱滴鼻和压迫,患者清醒后给予体位引流,嘱患者咳嗽排痰,并行鼻腔检查发现血已止,最后呼吸科给予抗炎、祛痰处理,胸部CT提示左肺大片渗出和实变影。  


深入思考


如何预防和处理呼吸系统相关不良事件?
●细致的术前评估,发现潜在的风险。
●缓慢注药,避免呼吸抑制。
●对于预计有呼吸抑制和通气困难者,应预先放置鼻咽通气道。
●对于部分风险极高者,可以改变麻醉策略,并非一定要静脉麻醉,可以放置喉罩或气管插管。


有研究结果显示,鼻咽通气道在无痛消化内镜中可减少呼吸抑制和心肺并发症,本研究是一项前瞻性研究,共纳入216例行结肠镜检查、长时间上消化道内镜检查或治疗的患者(60±9.65岁),接受丙泊酚和咪达唑仑镇静,随机分为观察组-鼻咽通气道组与对照组-非鼻咽通气道组。结果显示,非鼻咽通气道组患者氧饱和度<90%的发生率为13.5%,鼻咽通气道组为1.9%,具有显著差异;鼻咽通气道降低接受镇静的上、下消化道内镜检患者心肺并发症发生率,分别从44%降至19%,从24%降至9%


有一项回顾性研究结果显示,鼻咽通气道应用于逆行胰胆管造影(ERCP),可以确保气道通畅和通气安全。本研究共纳入653例接受ERCP的患者行静脉麻醉,其中442例置入鼻咽通气,评估全麻高危因素(ASA分级,BMI,Malampati分级)对ERCP患者的影响。


结果显示∶在653例患者中,只有45例患者出现暂时性SpO  2  <95%,3例患者出现暂时性SpO  2  <90%。缺氧与全麻高危因素不存在统计学显著相关性。在所有患者中,使用简单气道操作或置入导管装置(鼻咽通气道)给氧,即可维持最佳氧合和气道通畅。


鼻咽通气道与日间手术

 



注意:放置鼻通气道时,鼻咽通气道沿下鼻道插入,保持插入方向与面部完全垂直。插入深度约为外鼻孔到耳垂距离,咽端位于声门上0.5 cm处。


内镜检查和治疗的镇静、麻醉方式

 



内镜检查/治疗:镇静or全麻的选择

 

消化内镜
●胃镜/肠镜检查∶中度/深度镇静。
●短时间肠镜治疗∶中度/深度镇静。
●短时间胃镜治疗:①接近口咽部∶气管插管,全身麻醉。②远离口咽部∶ 中度/深度镇静。
●计划的胃镜/肠镜治疗∶全身麻醉。


中度/深度镇静:药物选择

 

静脉全麻药
●丙泊酚:间断静脉注射或靶控输注(TCI)。
●依托咪酯∶ 间断静脉注射。
●氯胺酮:5~20 mg按需间断静脉注射。

辅助用药(按需选用)
●阿片类药物:芬太尼、舒芬尼和瑞芬太尼。
●利多卡因。

关注体位
●侧卧位或俯卧位优于平卧位。


内镜检查/治疗∶全身麻醉

 

气管插管、控制或辅助呼吸。
药物:①静脉全麻药∶ 丙泊酚和依托咪酯。②吸入麻醉药∶七氟醚和地氟醚。③阿片类药物∶芬太尼、舒芬尼和瑞芬太尼。④肌松药∶非去极化肌松药。

其他措施
 

 

●平滑肌松弛∶山莨菪碱或丁溴东莨菪碱(10~20 mg)。
●术中体温监测和保温。
●液体管理。


镇静/全身麻醉需要哪些监测?

 

镇静
●无创血压和SpO  2  
●建议采用  呼气末二氧化碳(EtCO2  监测。
●ASA 级以上的患者监测ECG。

全身麻醉
●按照一般全身麻醉的标准。
●大手术监测有创血压。

目前,临床依靠指脉氧和临床观察存在滞后性,不能反应早期的肺通气不足,从而造成缺氧和二氧化碳潴留,出现低氧血症和高碳酸血症机率增高。

《2017ESA&EBA成人程序化镇痛和镇静指南》指出,所有接受镇静镇痛患者都应监测EtCO2,有利于早期发现通气问题。《小儿手术室外麻醉/镇静专家共识2017》指出,由于SpO2的监测存在滞后性,对于麻醉科医师需要远离患儿的检查/操作时,建议常规监测  EtCO  2  ,以便及时发现呼吸异常情况。

有研究结果显示,无痛人流中PetCO  2  可监测早期不良通气的发生,可减少低氧血症发生率。本研究纳入709例18~25岁ASAⅠ~Ⅲ女性患者,行无痛人流术。随机分为对照组(n=359)术中常规监测  SpO  2  、血压、心电图,试验组(n=341)术中常规监测外,监测PetCO  2  。试验结果发现,试验组观察到呼吸暂停呼吸异常的比例显著高于对照组,试验组在SpO2下降,缺氧和严重缺氧的发生率上,显著低于对照组。



近年来,随着消化内镜治新技术的不断发展,内镜下治疗技术不断革新和发展,如内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下层剥离术(ESD)、内镜黏膜下挖除术(ESE)、内镜下食管静脉曲张静脉套扎术(BVL)和硬化治疗(EIS)、内镜下胃壁全层切除术(EFR)、内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术(STER)、经口内镜下肌切开术(POEM)、内镜下保胆取石术、双镜(内镜/腹腔镜)联合技术。其中,POEM对麻醉医生的挑战相对较大。

贲门失迟缓症又称为贲门痉挛、巨食管症等,是胃食管结合部神经肌肉功能障碍所致的功能性疾病。主要特征:食管缺乏蠕动、食管下段括约肌松弛不全和张力增高。临床表现:吞咽困难、反流和胸痛。

贲门失迟缓症的治疗方案:①气囊扩张。②Heller术+胃底折叠术。③注射肉毒毒素。④药物治疗。⑤POEM(经口消化内镜在食管黏膜层与固有肌层之间建立隧道后,切开食管下括约肌,再用金属夹关闭黏膜层切口)。


POEM麻醉前处理

 

术前评估
●与反流相关:肺部感染、支气管扩张等。
●与营养不良相关:体重减轻、恶病质。

术前准备
●预防性使用抗生素。
●使用质子泵抑制剂直至术后2~3天。
流质饮食48 h,症状严重者延长至3~5天,术前禁食12 h。

麻醉前行内镜检查(有争议)
●确保食管内无内容物潴留,为手术提供良好视野。
●减少麻醉诱导期反流误吸的风险。


POEM手术的麻醉方式

 

●气管插管,全身麻醉。
●快速序贯诱导(RSI):丙泊酚、罗库溴铵和瑞芬太尼。
●麻醉维持:Sev.或Des.复合芬太尼+瑞芬太尼。Propofol TCl+芬太尼和瑞芬太尼。
●监测:常规检测ECG、SpO  2  、NBP;吸入麻药气体监测+EtCO  2  和体温监测。


POEM手术的常见并发症

 

●纵隔气肿和皮下气肿:一般无需特殊处理。
●气胸:必要时胸腔引流(需要放置胸管的比例1.5%)。
●气腹:必要时腹腔穿刺抽气。
●出血:加强监测。


手术后处理

 

●患者完全清醒后拔管。
●在麻醉后监测治疗室(PACU)监护时,处理各种并发症,直至符合出PACU的标准(Aldrete Score≥9)才可以离开手术室。
●术后疼痛属于中度疼痛,建议采用非甾体类消炎药(NSAIDs)+阿片类药物镇痛。


小结


在内镜检查和治疗中,为确保患者的安全与舒适,首先要重视术前评估和宣教,了解各种检查、治疗的具体内容和要求,选择适当的镇静和麻醉方法;其次在药品、物品和设备上做好充分准备,建立必要的监测,术中注意观察外科进程,及时发现出现的并发症并给予处理;最后要严格执行出PACU标准,评估患者疼痛情况,及时给患者做术后镇痛。

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关键词:
通气道,内镜,麻醉,检查,治疗

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