搞清这几点,DIP付费轻松应对!

2020
12/31

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金豆数据
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DIP付费阶段即将来袭,你做好准备了吗?

10月-11月,国家医疗保障局先后发布了关于按病种分值(DIP)付费的四份文件,速度迅猛。在《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》中对各试点城市实施DIP的工作任务清晰、时间节点明确。按照要求,目前,各试点除了完善与试点医疗机构的信息接口改造,实时采集所需数据外还需要在12月底之前使用实时数据和本地化的分组方案实行预分组,做好付费技术准备工作,正式步入付费阶段。

就目前国家发布的病种目录看,DIP有上万病种,各区域医保局的压力也是前有未有。今天,小编从头带大家捋一捋DIP的前期准备工作以及对应的要求与标准。

DIP付费的基础条件

—牢靠的技术支撑和工作机制保障

一、牢靠的技术支撑

(一)、统一数据代码

国家医疗保障局成立以来,高度重视医疗保障标准化和信息化建设工作,截止目前,国家医保局已发布了15项全国统一的医保信息业务编码标准,建立了编码标准数据库和动态维护平台。完成国家医保版疾病诊断和手术操作分类与代码的统一是提升DIP支付管理效能的基石,原因如下:第一,它形成了统一语言、规范表达、共识共认和避免歧义;第二,它准确定义病种内涵、清晰划分病种边界。病种数据的准确性、时效性和完整性可以给我们形成客观分类与组合。

《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》(以下简称《技术规范》)中明确规定,各地医保局对于历史数据中采用的国标版、临床版代码均需要完成与国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码(ICD-10医保V1.0版)》和《医疗保障手术操作分类与编码(ICD-9-CM3医保V1.0版)》的映射与转换。

(二)、医保结算清单与病案首页的质量控制

医保结算清单与病案首页是DIP的基础,也是数据来源。DIP采用疾病诊断分类及代码(ICD-10)前四位亚码对病例进行疾病诊断组合,然后对每个疾病诊断组合按使用的手术操作分类与编码(ICD-9-CM-3)技术进行分类,如同一病案中有多个手术操作分类与编码时,可将各编码叠加作为新的分类,最终通过对临床疾病中“疾病诊断”与“治疗方式”的随机组合,穷举形成DIP病种组合。DIP分组的数据是来源于医保结算清单中的诊疗信息数据,而在医保结算清单中诊疗信息数据指标填报主要来自于住院病案首页数据,所以说医保结算清单与病案首页是DIP的基础,也是数据来源,如下图:

为保证DIP分组的合理性与科学,必须要做好他们的质量控制,区域可以从以下三个方面去完善:第一,必须符合国家系列规范的要求;第二,填写的信息完整,相关诊断,手术和操作代码选择正确;第三,建立病案质量控制制度,借助信息化技术进行病案首页质控,提升质控效率。

(三)、规范诊疗过程

基于国家所发布的疾病诊治、药品应用等指南和规范,实施医疗服务全程管理,坚持合理用药、合理检查,有条件的应用地区需进一步提高临床路径管理水平和实施效果,保障医疗质量与安全。

二、工作机制保障

为保证区域内DIP试点工作的有序推进,区域也要筹建自己的人员队伍-DIP管理委员会,下设办公室、专家指导组。DIP管理委员会主要职责是参与制定本地化实施政策、路径和规范,并开展技术指导。根据《技术规范》,有三个方面需要注意:

第一,地区管理委员会由应用地区医保部门主要领导直接负责,成员包括医保、卫生、信息、财政、人社及办医主体等部门。

第二,要建立工作例会制度,针对工作推进中存在的问题,积极协调各方资源解决;建立简报制度,总结实施中的经验和问题

第三,组建一支包括临床、医保、医务、统计、信息、病案和财务等专业的专家 ,参与制定本地化实施政策、路径和规范;参与特殊病例评审、分组付费结果评估等。

金豆数据凭借12余年医保支付方式改革项目的经验,总结提炼了一套人员配备协同方法和工作机制方案,可供地方根据本地情况参考。

DIP付费的数据准备

—数据采集、数据审核以及数据治理

支付改革制度中数据是一切的基础。数据质量的好坏将直接影响到医保支付制度改革的效果。地区需要经历数据的采集、审核、治理一系列的工作,最终达到DIP付费的数据要求,提供有力的数据支撑,下面我们一起看看具体的工作内容:

(一)数据采集(历史数据和实时数据)

1.历史数据采集内容

A.医院病案数据

试点地区1-3年内,符合《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规范》《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》 要求的病案首页数据

B.医院疾病诊断与手术操作编码

各医疗机构病案首页数据收集时段内的编码库版本、手术和操作编码库

C.医疗费用结算数据

各医疗机构医疗服务项目收费等级,分为一级、二级和三级,符合医疗机构收费票据管理规定向患者出具的医疗费用收费票据数据及费用明细清单

2.实时数据采集内容

医保基金结算是DIP付费中重要的一环。DIP结算是通过明确病种分值,为每一个病种组合确定了对应的分值。在DIP政策下明确医保和医疗机构的费用结算流程,使结算工作有据可依,有章可循从而达到缓解医疗机构的资金运转压力,提高费用结算的时效性和准确性,促进医疗医保协同是区域医保局的共同目标。为加强费用结算流程的规范化,对出院病例的病案数据上传时间及流程做出规定(时间为出院后一般3日内)。依据医保结算的要求,待国家医保信息系统建成上线后,应依照国家《医疗保障结算清单》信息传输要求实时上传。

金豆医疗数据科技有限公司(以下简称金豆公司)发轫于同济医学统计工作室,既是国内率先开展国内医保、医疗增值服务一体化解决方案的公司,历经12年的洗礼目前也成为国内医保业务行业领先企业之一。金豆公司自主研发的数据采集系统可实现DIP业务相关的数据采集,协助区域内医疗机构按照DIP的数据集标准进行数据整理与上传。它的功能主要包括数据采集管理、数据映射和转换、数据交换标准化、数据集成与消息集成。

(二)数据审核

数据采集端的质量控制,由医保局发现问题时及时反馈给医疗机构,如果发现数据不过关,在条件允许的情况,甚至需要重新进行数据采集。区域数据审核需要满足四个特性:

A.及时性

在规定时间内完成数据上传,以满足医保结算的需求

B.合理性

各医疗机构病案首页数据收集时段内的编码库版本、手术和操作编码库

C.规范性

包括病例诊断是否为规范诊断,以及诊断编码与诊断是否相匹配;手术操作编码是否为规范编码等

D.完整性

患者病案首页是否按病案管理规范要求填写完整,核心指标无漏项

(三)数据治理

规范性治理:当诊断代码出现不规范,可以结合诊断名称或诊断说明以及与标准代码目录的映射,进行校验清洗;当手术操作代码出现不规范,可以结合手术操作名称或说明,以及与标准代码目录的映射,进行校验清洗。

合规性治理:当患者性别或年龄与诊断出现矛盾,或者出入院时间出现矛盾时,可以结合病案首页其他变量,进行逻辑分析后,进行校正;当总费用与明细费用出现矛盾时,可以结合医保明细数据进行费用层面的校验;当疾病诊断与手术操作出现矛盾时,可以利用已经梳理的疾病诊断与手术操作的对应白名单目录,进行相互校验,摒弃其中的混杂因素。

金豆公司的数据质控系统主要保障数据的准确、符合规则要求。质控规则包括:常规质控(非空、值域要求)、逻辑规则以及DIP规则等。

(四)基线调查

基线调查制度是实行DIP的工作基础,帮助区域客观评价医保支付与监管工作的推进状况,以确保区域内病种费用及比价关系符合客观实际。其主要工作内容是评估分析四个方面:第一,医疗服务总费用、医疗服务成本;第二,医保资金收支平衡状况、结余留用水平;第三,医院发展定位、机构运营、医疗行为、医疗质量;第四,患者医疗需求和费用负担。

结  语

DIP的实施是一项系统性的工作,以上作为实施DIP的前期三点准备工作:基础条件、数据准备、基线调查,你们区域都做了吗?是否满足要求呢?赶紧自查,做出有特色、可复制、可推广的模式。

参考资料:《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
DIP,付费,数据,医疗,病案,编码,质控

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