何为枕骨大孔区脑膜瘤最佳手术入路?各个医生缘何说法不一?

2020
12/30

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INC国际神经科学
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不同医生不同手术方案,枕骨大孔区脑膜瘤如何选择最佳手术入路?

   枕骨大孔区脑膜瘤患者,就诊不同的医院,不同的医生给出了4种不同手术方案,病人问,如何选择,为什么不同医生的治疗方案这样不同?

    这是很多病人经常遇到的问题,他们也时常疑惑是不是“错误的治疗”,实际并不是如此,这不是对错的问题,就诊不同水平的医院,不同手术经验的术者,便会得到不同的手术方案,不同医生的决策往往是基于自身的经验和对肿瘤自身的理解、医院设施水平、要达到的手术目标而定的。本文就此对不同的枕骨大孔区脑膜瘤手术入路进行分析。

    针对枕骨大孔区病变国内外探索了多种手术入路,包括远外侧入路、枕下正中入路、侧方入路、前方经口入路,每一种手术入路均有其优缺点。任何一种手术人路均不能够完全解决所有枕骨大孔区的病变。因此手术人路的选择应该主要是根据肿瘤的部位和延伸方向。肿瘤完全位于背侧或腹侧并不常见,多数肿瘤均向侧方有不同程度的延伸。因此,枕骨大孔区脑膜瘤基本可通过远外侧入路、枕下正中入路、枕下旁正中入路切除。另外,根据肿瘤向上或向下延伸的情况,可适当地扩大骨窗面积。


手术入路的选择

    由于枕骨大孔区脑膜瘤毗邻结构对生命至关重要,因此必须充分的显露术野,在直视下操作并谨慎保护这些结构。所以,要精心选择设计手术入路,这是影响手术效果良好与否的主要因素之一。在选定手术入路之前,必须对患者进行全面的影像学检查并仔细分析,了解肿瘤的位置及血供情况、术中可能涉及的神经血管结构、肿瘤与神经血管结构的关系等。有学者主张最佳入路的首要因素是避免或最大程度的减轻对脑干和脊髓的牵拉。


    枕骨大孔区脑膜瘤手术入路有多种,如枕下远外侧入路、枕下旁正中入路、经口腔-斜坡入路、经颈-斜坡入路、经下颌颈入路、枕下后正中入路等。每一种手术入路都有其适应症和优缺点,选择时应充分考虑。下面仅就各种入路作一简单介绍。


    1枕下远外侧入路


    远外侧入路中的“远"和“外”是相对于枕下后正中入路或旁正中入路而言,即采用更靠下和靠外的皮肤切口和骨窗,通过切除枕骨大孔侧方更广泛的骨性结构,如枕鳞、Cl后弓及侧块、枕骨髁、颈静脉结节、乳突等,以牺牲骨性空间来代替牵拉脑干而创造手术空间,从颅后窝侧、下方显露枕骨大孔区腹侧部的手术入路的集合,其标志为椎动脉的显露或游离。而部分学者则主张凡是手术中涉及乙状窦、寰枕关节、寰椎侧块、颈静脉结节、椎动脉中任一结构都可称之为远外侧入路。

    基于以上优点,远外侧入路切除枕骨大孔腹侧及腹外侧脑膜瘤已被广大神经外科医生接受。远外侧入路主要包括以下几种:


髁后入路:适用于延颈髓腹外侧的硬膜下脑膜瘤,本组有4例采用该入路;


②经部分枕髁入路:适于脑干腹侧无侧方伸展的脑膜瘤,特别是肿瘤体积较小、骨质破坏或椎动脉包绕者,本组1例脑干腹侧脑膜瘤应用该入路磨除了枕骨髁后外1/3;


③经全髁入路:适用于枕骨大孔腹侧肿瘤体积较小而神经轴向后移位不明显经部分枕髁入路显露不佳者或骨质破坏严重者,脑膜瘤患者一般不需行全髁切除;


④髁上入路:即在经部分枕髁入路基础上继续磨除颈静脉结节,适用于肿瘤向颈静脉孔区延伸者;


⑤经C1~C2关节面侧方联合经部分枕髁入路:适用于延颈交界腹侧、腹外侧的脑膜瘤,本组1例延髓至C3腹侧的带状脑膜瘤采用此入路;


⑥扩大的远外侧入路:骨窗的范围较前几种更广,包括乙状窦下方至颈静脉孔后方,适用于肿瘤向中斜坡延伸者。


    2经颈-斜坡入路


适用于腹侧和腹外侧肿瘤。该入路避开了口、鼻等污染区域,也能从侧方直视枕骨大孔区腹侧区域,硬脑膜修复相对容易,减少了术后脑脊液漏的发生。但是,该入路的术野深,创伤大,脑神经颅外段和颈内动脉限制了向头侧和外侧的显露,不利于手术切除,现已基本废弃不用。


    3枕下后正中入路或旁正中入路


可以显露整个颅颈交界区的后部区域,适用于延颈髓背侧及背外侧的肿瘤。手术操作相对简单,可以直视下行肿瘤切除,易于硬膜严密缝合,便于同期行各种骨融合术。但是,视野呈矢状位,不能很好的显露和控制椎动脉,枕骨大孔侧方骨质切除有限,对枕骨大孔区腹侧的显露不佳,不适于腹侧及腹外侧的病变。

    

    4. 经口腔-斜坡入路


    仅适用于腹侧中线部位的病变。该入路到达病变的路径短,可不牵拉重要的神经血管组织而直视病变,位于中线两侧的脑神经和椎动脉等不会阻挡视线。但是,口咽部为污染区,操作空间狭小硬脑膜缝闭困难,术后易出现颅内感染和脑脊液漏;椎动脉位于视野之外无法控制,限制了向两侧的显露,视野狭窄,无法处理包裹椎动脉或向侧方明显扩展的肿瘤,故不适于腹外侧肿瘤;脑干处于肿瘤后方,二者之间的界面无法直视,易造成损伤;此外,若骨质切除范围较大,可影响颅颈交界区的稳定,需另切口经后方入路行骨融合固定术。鉴于该入路的诸多弊端,现已很少应用。


    虽然脑膜瘤是良性肿瘤,生长缓慢,但由于枕骨大孔区的重要解剖位置及病变发展的严重后果,所以一经确诊,即应予以积极治疗。所以枕骨大孔区脑膜瘤应争取“三早”诊治,即早发现、早诊断、早治疗。


    首选显微外科手术治疗,在避免重要的神经血管组织损伤以免引起术后严重并发症的前提下,争取第一次手术时全切除肿瘤。对于复发脑膜瘤的治疗原则尚有争议,有学者主张对复发的枕骨大孔区脑膜瘤应积极地再手术切除,大多数患者可以获得良好的疗效;也有学者主张枕骨大孔区脑膜瘤具有良性自然发展史,建议对复发者行严密的临床及影像学随访,只有出现神经症状时才施行手术。


    放射治疗或立体定向放射外科对枕骨大孔区脑膜瘤的治疗效果和经验尚有待长期观察和总结,对手术后残留或复发的脑膜瘤、一些手术风险大的患者可以考虑放疗。



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关键词:
脑膜瘤,椎动脉,枕骨,手术,切除,神经

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