依法管理“救命钱”!国务院通过《医疗保障基金使用监督管理条例》

2020
12/30

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秦永方
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医疗需求与服务提供“无限性”影响医保基金安全。

依法管理“救命钱”国务院通过《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》

北京誉方医院管理中心首席顾问:秦永方

12月9日的国务院常务会议通过《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》,李克强总理强调,“必须坚持以人民健康为中心,依法管好用好医保资金,维护群众医疗保障合法权益。 ”

管好人民群众的“救命钱”

国家医保局提供的数据显示,截至去年年底,我国全口径基本医疗保险参保人数已超过13.5亿人,参保覆盖面稳定在95%以上。

《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》,确定了医保部门、定点医药机构、参保人员等的权责,规定按照便民原则,强化医疗保障服务,及时结算和拨付医保基金,提高服务质量。进一步明确,严禁通过伪造、涂改医学文书或虚构医药服务等骗取医保基金,对违法违规行为通过责令退回资金、暂停医保结算、罚款、吊销定点医药机构执业资格等加大惩戒。

李克强总理指出,“医保基金不仅含有国家财政的投入,也含有老百姓的个人缴费。随着我国经济社会发展和人民生活水平的持续提高,人民群众对健康的重视程度日益提升,个人的医保基金缴费水平也在逐年升高。因而一定要加强监管和社会监督。让广大群众相信这笔钱投进来、参保了,资金是完全有保障的,从而进一步提高个人参保的积极性。医保基金覆盖这么庞大规模的人群,管理这笔资金也必须有法可依。通过制定条例进一步发挥医保基金对基本医疗的支撑作用,使其更加有效、合理和安全地使用。”

总理重申,对骗取套取医保基金等违法违规行为,必须依法予以严肃查处,不给不法分子任何可乘之机。

医疗需求与服务提供“无限性”影响医保基金安全

随着我国基本医保制度不断完善,医疗保障范围逐步扩大,报销水平不断提高,越来越多的救命救急好药、老百姓常用药降价进入医保,异地报销便利,一站式结算等,不断提升人们对医保改革的获得感。

随着经济社会的发展,人们收入水平不断提升,特别是人口老龄化加速及疾病谱变化,对医疗的需求越来越多样化,人民对医疗健康需求的无限性日趋提升;医疗服务提供方成本收入驱动无限性的冲动,一些过度医疗等不规范的医疗服务行为;医疗健康消费的无限性、医院成本收入驱动的无限性,与医保基金的有限性,三者之间的矛盾逐步凸显,如何提高医保基金的使用效率,保障医保基金风险可控需要有法可依。

《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》公开征求意见

为加强医疗保障法制建设,规范医疗保障基金监督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,维护医疗保障相关主体的合法权益,国家医保局研究起草了《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》,2019年4月11日-2019年5月10日前开始向社会公开征求意见。

条例第一章总则包括【目的依据】、【适用范围】、【基本原则】、【政府责任】等;第二章监管机构包括【部门责任】、【医疗保障行政部门】、【监督执法机构】、【监督协议履行】、【联合监管】、【第三方监管】等;第三章监管方式包括【检查方式】、【信用管理】、【信息报告】、【飞行检查】、【智能监控】、【举报奖励】、【人大监督】、【社会监督】等八方面;第四章监管内容包括【经办机构】、【定点医药机构】、【协议管理医师药师】、【个人义务】、【教唆帮助】、【积极配合】、【保密规定】等;第五章法律责任包括【违约处理】、【违法违规处罚】、【情节轻微】、【情节较重】、【情节严重】、【情节特别严重】、【出租出借】、【伪造变造】、【行政部门及经办机构责任】、【减轻处罚】、【信用惩戒】、【综合监管】、【刑事责任】、【处理期间结算】、【申诉】等;第六章附则包括【违规费用定义】、【追回退回基金】、【社会第三方】、【施行时间】等。

加强医保基金监管政策梳理

2020年3月,中共中央 国务院《深化医疗保障制度改革的意见》指出,医疗保障基金是人民群众的“保命钱”,必须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子,着力推进监管体制改革,建立健全医疗保障信用管理体系,以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为,确保基金安全高效、合理使用。

2020年6月,国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)明确提出,医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,党中央、国务院高度重视医保基金安全。指出,受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约,医保基金使用效率不高,欺诈骗保问题普发频发,基金监管形势较为严峻。强调,加快推进医保基金监管制度体系改革,构建全领域、全流程的基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为,维护社会公平正义,不断提高人民群众获得感,促进我国医疗保障制度健康持续发展。

2019年,国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知(医保发〔2019〕14号)强调,加强医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,切实保障基金安全。

2018年,《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2018〕21号)明确,各级医疗保障管理部门要充分认识协议管理的重要作用,在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节中严格把关、加强监管,对违反协议约定骗取医保基金的行为保持高压、重拳出击。

2018年12月,为切实保障医疗保障基金安全,鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,加大对欺诈骗保行为的打击力度,国家医疗保障局办公室、财政部办公厅制定了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发〔2018〕22号)。

国家医保局医保监管成绩显著

国家医保局成立,很快组织了全国各地飞行检查。从群众举报、后台大数据等渠道筛选典型案例,突击进驻医院查病历、财务情况等,揪出欺诈骗保行为。2019年,国家医保局共组织57个飞行检查组,对92家大型三甲公立医院进行了重点查处,初步查实违规资金21.67亿元。此外,国家医保局还组织开展了打击欺诈骗保专项治理,全国共检查定点医药机构81.50万家,占定点医药机构总数的99.45%,共查处定点医药机构26.4万家。专项治理期间,共追回资金115.56亿元。


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关键词:
医疗,基金,监管,机构,医药,骗保

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