致产房｜八字方针 之 局麻药中毒

局麻药中毒是麻醉领域一直关注的严重并发症，产科麻醉领域也不例外。根据美国区域麻醉与疼痛学会引用的回顾性文献报道，操作时硬膜外导管血管内误置率为6%，使用过程中的硬膜外导管进入血管的发生率为0.25%[1]。在前瞻性观察研究报告中可能会更高些。如果使用的不是加强型软管，这两者的发生率也会更高（见本文后述）。

孕产妇由于子宫的增大压迫下腔静脉，硬膜外静脉扩张明显，硬膜外导管误入血管和局麻药全身中毒发生率远比非妊娠期妇女高，容易发生硬膜外导管误入血管而出现局麻药全身中毒[2]。

局麻药的血液浓度受注射部位和剂量的影响。增加局麻药全身毒性风险的因素包括：心衰、缺血性心脏病、传导异常、代谢性疾病(比如线粒体病)、肝病、血浆蛋白浓度低、代谢性或呼吸性酸中毒、钠离子通道抑制剂的使用、年迈等等。患有严重心功能不全、特别是极低射血分数的病人，因为循环时间减慢，导致局麻药局部蓄积而组织浓度升高，更容易发生局麻药中毒[3]。

中毒的轻重度取决于注射哪一种局麻药和剂量，严重者可以导致心脏骤停。由于产妇的心肺复苏十分困难，避免出现这一致命性情况非常关键。

随着西方产科麻醉的发展，现代产房内的团队医疗和预见性医疗思维与运作，已经可以让局麻药中毒导致的死亡这一严重并发症归零[致产房：产科麻醉相关的严重并发症][4]。

对于局麻药误入血管的预防主要建立在对其严重性的认识，系统防范，个体防范3方面的结合。虽然局麻药中毒死亡是一个完全可以杜绝的严重并发症，但要充分认识到，在没有完善的产房安全体系情况下，零死亡的可能性值得怀疑。产房医护工作者必须制定切合实际的安全流程，并付诸严格执行，关注细节。

系统防范内容包括：

• 配备局麻药中毒救治包，并定期核查药物有效期及交接班。

• 抢救救治包应该包括简明扼要的抢救说明，药物详细剂量及其用法，紧急呼救电话等。

• 专人管理硬膜外导管及镇痛泵附属设备，硬膜外药物应由麻醉人员或单位中心药房配制。

麻醉人员养成降低局麻药中毒风险的给药习惯：

• 启用新近放置的硬膜外导管前使用血管活性药物指示剂或/和试验剂量，比如在局麻药中加入5μg/mL的肾上腺素（见预警部分）。

• 使用可以达到阻滞效果并能维持一定作用时间的最小剂量。

• 每次注药前都要回抽注射器看是否有回血。

减少产妇硬膜外血管内置管的5项技术要领：

1. 患者侧卧位穿刺；

2. 置管前给生理盐水扩张硬膜外腔；

3. 使用单孔管；

4. 使用软管（加强型硬膜外导管）；

5. 硬膜外腔内置管长度不超过6cm。

这5个要领是荟萃分析经过统计30个研究结果后得出的结论[致麻醉：如何预见-预防-预警-应急硬膜外置管误入血管？][5]。具体内容摘要如下：侧位置管与坐位置管的血管内置管比值比是0.53（95% 可信区间 0.32– 0.86)，6个研究的累计比从 11.9% (81 of 683)降到 6.7% (48 of 720) ；预注盐水硬膜外腔扩充（或盐水法）后与单纯空气法的血管内置管比值比是0.49（95%可信区间0.25-0.97)，8个研究的累计比从10.8% (77/715)降到5.8% (53/952)；单口导管（测试时单口导管可以降低多口导管可能出现的假阴性率）与多口导管的血管内置管比值比是0.64（95% 可信区间0.45 -0.91)，5个研究的累计比从10% (110/1102)降到6.8% (76/1125)；第一段提及的单口钢丝加强型聚氨酯导管与多口聚酰胺导管的血管内置管比值比是0.27（95% 可信区间0.10-0.74)，在1个研究中发生率从11.3% (11/97)降到0% (0/103)；置管深度≤6厘米与≥7厘米的血管内置管比值比是0.27（95% 可信区间0.10 – 0.74)，3个研究的累计比从15% 降到5.4% 。

放置硬膜外导管后，使用前常规试验剂量测试可谓预警中的关键：

• 最常用的试验剂量是：利多卡因45mg（例如，1.5%x3mL）+肾上腺素15μg，在非宫缩期经硬膜外导管内给药[6]，而不是置管前经硬膜外针给药测试。

• 在没有宫缩时给药测试，如果导管误入静脉，肾上腺素15μg能在误注后的45秒钟内，提升心率15%。如果误入鞘内，3-5分钟后出现产妇下肢肌力减退[致麻醉│2019"中国行"产科麻醉临床实施细则(嘉会版)[6]。

• 测试剂量在辨识血管内置管具有局限性[7]。

  ○ 单独使用利多卡因主要用于检测是否鞘内置管，常规剂量不能客观有效地检测出血管内置管。大于45mg的话，出现鞘内误注时，可能会有高位/全脊麻危险。

  ○ 在使用西方厂家生产的5mL试验剂量（1.5%利多卡因+1:200,000肾上腺素）时，只需给3mL。给药期间注意观察体征，并询问是否有中毒的症状。

  ○ 虽然使用试验剂量依然是检测血管内和鞘内置管的最安全、有效的手段，但试验剂量后阴性结果并不能完全排除异位置管的可能[8]，这也是大家一直关心的敏感性和特异性问题。

  ○ 由于中国没有药厂提供的专用试验剂量，作者建议使用3%2-氯普鲁卡因 3 mL（误入血管：短暂一过性心律失常），以避免自配药物可能造成的药物剂量不准[9]，无法准确判断预计反应（45秒钟内提升心率15%的前提是准确的肾上腺素15μg剂量），以及可能的污染感染危险增加等很多未知问题[7]。

• 针对分娩镇痛硬膜外置管可能出现移位的情况：

  ○ 鉴于移位率为0.25%，建议在非紧急情况下，先测平面，到手术室后间断性推药；

  ○ 在紧急情况下，权衡利弊，在转运病人前给5-10 mL，到手术室检测平面，考虑是否完成余下的10-15 mL或全身麻醉；

  ○ 全程严密监测血液动力学，随时诊治抢救。
  

在使用了正确的试验剂量后，建议采用美国麻醉科医师学会推荐的标准监测规范[3]：

1）临床中毒表现可能延迟30分钟以后出现，给药时及给药后应对病人予以监测。

2）实施区域麻醉后，常规与病人沟通，询问是否出现中毒症状。若病人出现任何神志改变、神经症状或循环不稳定时，都要考虑局麻药全身毒性的可能性：

• 中枢神经系统表现(可能轻微或没有)

  ○ 兴奋：焦躁易激，精神混乱，肌肉抽搐，癫痫发作；
  

  ○ 抑制：嗜睡，反应迟钝，昏迷或者呼吸暂停；

  ○ 非特异性：金属味觉，口周麻木，复视，耳鸣，眩晕；

  ○ 镇静催眠药物可以降低癫痫发作的风险，但是即使轻度的镇静都可能让病人失去意识能力，以致觉察不到或者不能报告因局麻药浓度升高引发的中毒症状。

• 循环系统表现(通常只出现在严重的局麻药中毒)

  ○ 初期可能表现为高动力性循环，如高血压、心动过速、室性心律失常等；

  ○ 此后表现为进行性的低血压；

  ○ 传导阻滞、心动过缓或心搏停止；

  ○ 室性心律失常，如：室性心动过速、扭转型室速、室颤。

一旦发现异常，立即停用正在注入的局麻药，按照美国区域麻醉和疼痛医学学会已经发布的、有别于其他心脏骤停的《局麻药全身中毒药物治疗》中的要求作出以下行动[[3]：

注意：局麻药中毒(LAST)心脏骤停急救有别于其他原因的心肺复苏！

• 呼救、呼叫局麻药中毒

• 拿取局麻药中毒救治包

• 初期要点

  ○ 气道管理：100%纯氧通气，用简易呼吸气囊，严重的气管插管；

  ○ 控制癫痫发作：苯二氮䓬类药物首选；循环不稳定时避免使用丙泊酚；

  ○ 通报给最近的有体外循环设施的医疗单位。

• 心律失常处理

  ○ 控制心律失常，马上启动心肺复苏全套，根据基础心肺复苏（Basic Life Support）快速胸外心脏按摩，100次/分；

  ○ 基础心肺复苏及高级生命支持(Advanced cardiac life support)的用药需要调整， 建议对有任何局麻药全身毒性表现的患者，延长监护时间，因为治疗后局麻药的循环抑制作用可能会持续存在或复发；

  ○ 不使用加压素、钙离子通道拮抗剂、β-受体阻滞剂、局麻药；

  ○ 小剂量肾上腺素≤ 1 μg/kg治疗低血压（不使用大剂量）。

• 脂肪乳剂（20%）治疗

  <  70 kg:

  ○ 静脉推注1.5mL/kg，2～3分钟推完；

  ○ 持续输注0.25mL/kg/min ( 如果体重<40 kg, 用微泵)；

  ○ 对于顽固的循环衰竭者：重复推注，提高一倍输注量(0.5mL/kg/min)；

  ≥ 70 kg:

  ○ 静脉推注~100 mL，2～3分钟推完；

  ○ 持续输注~250 mL,  15~30分钟输注完；

  ○ 对于顽固的循环衰竭者：可以重复推注，提高一倍输注量。

• 循环稳定后，继续输注15分钟以上；

• 脂肪乳剂输入量上限：12mL/kg。

治疗局麻药中毒时，建议早期使用脂肪乳剂及早阻止循环衰竭。

产房医护人员通力协作，杜绝局麻药中毒的致命严重后果是毫无悬念的。