无锡医保支付改革凭借什么再次斩获国家奖项？

无锡案例荣获——医保经办精细化管理服务典型案例优秀奖

近期，国家医疗保障局开展了以“向管理要效益，向服务要满意”为主题的医保经办精细化管理服务典型案例征集活动，经专家评审和网上投票，评选出 44个获奖案例。其中，由武汉金豆医疗数据科技有限公司参与建设的无锡市医保基金管理中心案例“稳步推进DRG付费改革国家试点助力医保患三方共赢”荣获优秀奖。

本次活动旨在通过医保经办管理服务典型案例，总结可借鉴、可推广的实践模式，充分发挥典型示范带动作用，着力提升各地医保经办机构精细化管理服务水平。无锡凭借其国家试点的DRG付费改革工作在本次活动中脱颖而出。它究竟有何经验可以成为典型示范，又如何为全国其他地区的DRG付费改革发挥带动作用呢？

DRG付费管理信息平台——助力无锡试点工作斩获国家奖项

无锡市自97年起医疗保障改革试点以来，经历过多种支付制度改革，是最具有医保支付制度研究的非常有价值的典型代表地区。作为江苏省唯一的DRG试点城市，在医保支付改革工作中被广泛认可是“走得早”、“基础好”，为稳步推进试点工作，无锡市医保局引进第三方力量。2019年年底，金豆公司作为DRG国家试点工作的支持单位，有幸参与到无锡DRG改革工作中。

金豆公司协助无锡市医保局在2020年3月23日起全国范围内率先切换应用国家医保版疾病诊断和手术操作编码等标准；5月20日起25家DRG试点医院全部按照国家医保版编码标准上传医疗保障基金结算清单，并实现使用结算清单数据按DRG结算，整体入组率高达99.84%。

一年间，金豆公司利用自身的技术优势搭建无锡DRG付费管理信息平台实现结算清单和电子病历上传、数据质控、结算付费、智能审核、绩效评估等DRG付费全过程的闭环管理。该平台有3大亮点：第一，根据主要诊断、次要诊断和诊疗手术操作填报规则以及结算清单信息和医保结算数据之间的关联关系，归纳设置逻辑校验规则，搭建提升结算清单（病案首页）数据质量的清单信息管理系统，实现数据实时上传校验质控，有力提升了数据上报的完整性、规范性；第二，在各个业务系统数据互联互通的基础上，上线了方便医保局多维度量化比较、多角度考核评价全市医院的DRG绩效评价系统；第三，遵循国家和无锡当地政策，构建出以保障质量、控制成本、规范诊疗行为为核心的本地化的DRG智能审核系统。

△无锡DRG付费管理信息平台

未来，金豆公司会持续总结前期试点医院和观察点医院结算清单上传工作经验，继续加强数据质控，提升数据的准确性和规范度；采取智能审核和病案核查相结合的方式，不断完善审核规则，构建DRG付费质控体系，防范医院违规行为，守护医保基金安全。

以下为无锡市医保基金管理中心案例“稳步推进DRG付费改革国家试点助力医保患三方共赢”具体内容：

无锡市稳步推进DRG付费改革国家试点

助助医保患:三方共赢

江苏省无锡市医疗保险基金管理中心无锡市积极探索医保支付方式改革新路径、新方法，于2018年启动“DRGs-PPS”项目试点，2019 年成为DRG付费国家试点城市。2020年1月，DRG国家试点城市2019年推进落实情况评估结果发布,无锡市被评为优秀。同年11月，无锡市被列为第一批具备模拟运行条件的试点城市。目前，已初步形成了医保基金有结余、医疗机构有盈余、患者负担可控的良好局面。

一、基本情况

自成为试点城市以来，无锡市确定25家二级及以上公立医院为DRG试点医疗机构，年医保统筹基金结算额度占全市76%左右;确定30家DRG观察点医疗机构，包括二三级民营医院和部分社区、卫生服务中心,并于2020年1月1日起在试点医院全面实行总额控制下DRG为主的多元复合医保支付.通过试点先行，观察点跟进，产生示范引领效应，凝练改革推进经验。无锡市严格按照国家DRG付费试点工作要求，做好DRG分组器的部署对接和分组测算;构建总额控制下DRG付费为主的多元复合式付费模式，配套建立了较为完善的政策体系，包括付费办法、经办规程、DRG专项协议等;搭建覆盖全流程的DRG信息系统，实现了结算清单和电子病历上传、数据质控、结算付费、智能审核、绩效评估等DRG付费全过程的系统建设应用，其中，结算清单190项数据指标.

完全执行国家标准，此外，无锡市还高度重视医保私医院的正向促进，开展多轮DRG培训和交流，引导医疗机构培养病案质控人才，加强医院内部管理，2020年，试点医院DRG绩效分析实现信息系统院端实时反馈，多项DRG绩效指标较去年同期明显改善。

二、主要做法

(一)加强组织保障，形成工作合力。

无锡市成立了市DRG付费国家试点工作领导小组。组长由市长担任。组建了四个DRG技术指导小组。分别为技术标准小组(17人).医院指导小组(7人)。联网信息小组(6人).培训评估小组(101人),成员由市医保、卫健、人社的相关部门负责人和试点医疗机构医务、医保、临休、病案管埋等专家组成，其中培训评估小组特别邀请22名北京.知名专家，指导和管领本地专家开展工作，全面提开DRG工作能力和木平。

(二)建立工作机制，完善配套制度。

一方面，制定DRG付费国家试点工作实施方案，定拥召开领导小组联席会议，搭建技术指导小组工作交流中台，发布试点工作通报，共同研究遇到的问题，会商解决办法，形成工作合力。目前，已发布6期试点工作通报。另一方面,发布2020年DRG付费结算办法(试行)和经办规程等一系.列配套政策，付费办法刨新采取级别费率、基础病组、层级总额、考核清算尿数等方式来实现平稳改革和防范DRG支付后的政策风险。

(三)严格贯彻标准，执行国家分组。

无锡市作为首批8个国家医疗保障信息业务编码测试应用地区之一，积极发挥两项国家试点问的融合和促进作用，今年3月23日起在全国率先切换应用国家医保版疾病诊断和手术操作编码等标准,5月20日起25家DRG试点医院全部按照国家医保版编码标准上传医疗保障基金结算清单，并实现使用结算清单数据按DRG结算，整体入组率高达99.84%。7月底，30家观察点医疗机构也基本完成结算清单接口改造。开始上传数据信息完成结算流程的本地化改造。对2017年至2020年6月三年半的历史病案首页数据、结算清单数据以及医保结算数据的采集和编码映射工作，共计1252850份，并按照国家CHS-DRG细分组方案进行了多轮模拟分组和测算。经国家技术指导组评估，分组效能符合国东CHS-DRG分组规范。

(四)加强专项监管，防范制度风险。

为防范实施DRG结算支付后的制度风险，无锡市多措并举，制定了有针对性的监管措施，一是搭建DRG什费管理信息平台，实现结算清单和电子病历上传、数据质控、结算什费、智能审核，绩效评估等DRG付费全过程的闭环管理，并根据主要诊断，次要诊断和诊疗手术操作填报规则以及结算清单信息和医保结算数据之间的关联关系，归纳设置逻辑校验规则，实现数据实时上传校验质控，有力提升了数据上报的完整性、规范性。二是强化协议管塑,在2020年医.保协议中增加DRG结算的专项内容，明碘了试点医院的病案质控、信息上传、费用结算、监管要点等DRG付费相关要求和规范。三是引入第三方力量.在前期对试点医院2017年至2019年度的12123份病案进行DRG专项核查提升病案填.写质量的基础上，通过公开招投标引入第二方参与DRG病案审核工作，解决经办人手不足的问题，已完成今年一、二季度的DRG病案检查工作，共计核查1669份。对其中涉及高编高靠的病例，按照协议进行处理。四是能织分解住院的专项检查，对医疗机均司病种短时间内办理出入院现象进行专项检查。实施直接扣费处理。

(五)注重宣传培训，提升工作水平。

无锡市注重培训和宣传并行。在前期开展十余期DRG培训基础上，通过邀请国家医保局DRG专家授课和本地专家授误相结合，开展3期全市大型培训、4欺本地专家培训和2期面向医疗机构的浅上培训，覆盖全市医保行政、经办单位、DRG试点和观察点医疗机构相关人员，提升了本地人才队伍能力水平，增强试点工作知识储备和工作实效。此外，还专门建立“无锡市DRG数据质量管理交流群”，对存在的问题，安排本地专家解答，并由国家DRG业务专家作为保障。无锡市DRG试点成效，多次在无锡E报、江南晚报和微信公众号等媒体上专题报道。

（六)发挥正向引导，平稳推进改革。

无锡市高度注重医保和医院协作效应，2019年起，按月向试点医院出具DRG试行支付情况表，定期开晨DRG工作总结会，分析试运行数据指标情况，引导医疗机构及时合理调整收治结构，发展自身学科特色，加强内部管理，充分发挥医保支付激励约束作用，2020 年，实现了试点医院DRG绩效分析院端实时反馈，医疗机构可实时在线查询数据情况。

三、发展成效

一是有力促进了医院精细化管理。和去年同期相比，今年1-9月，25家试点医院医疗效串。资源配置等DRG绩效指标明显改善。费月消耗指教同比下降0.088,时间消耗指数同比下降00187.住院医疗费用中药品、耗材、医技消耗指数同比下降0.12. 0.33. 0.08. 和原结算办法相比。25家试点医院中 22家医院职工医保超支减少， 15家医院实现职工医保结余。数据表明DRG改革激发了医疗机构内生动力，对医院合埋调整收治结构，加强医院内部管埋，提升医院治疗效率，促进医院管埋精细化方面的作用逐步显现。二是有效降低了患者的个人负担。从1-9月数据看，试点医院单位仅重实际医疗费用12470元。和士年间期的13442元相比,单位医疗费用明显降低。试点医院参保个人负担率12.07%，较去年同期下降1.1个百分点。DRG付费改革发挥了医保支付的杠杆作用，消减不合理费用，降低了患者的个人负担，助力患者用更合理的价格享受高质量的医疗服务。三是显著提升了基金购买的质量。今年1-9月份，试点医院按DRG付费总额26.79亿元，占全市住院结算总额的77.09%。25 家试点医院CMI(病例组合指数)较去年同期提高0.1024，收治病例难度明显提升.试点医院轻症组占比由去年的9.96%下降到6.89%， 三级医院轻症组占比由8.42%下降到5.48%。同时，试点医院中三级医院的人次和费用占比同比下降3.22%和3.48%，二级医院人次和费用占比略有上升。试点工作进一步助推了分级诊疗，让常见病、慢性病.逐渐下沉，引导医疗资源合理配置，发挥了医保基金战略性购买和价值购买的导向作用。下阶段，无锡市将积极贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中医保支付方式改革的要求，进一步做实做细DRG付费国家试点工作,推进医、保、患三方共贏，努力把我市打造成DRG付费国家试点的先行地、标杆市，为国家推进医保支付方式改革作出无锡贡献。

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