典型病例分享：肩袖全层撕裂和完全断裂（1）

典型病例分享

肩袖全层撕裂和完全断裂（1）

                           傅先水

       肩袖是维持肩关节稳定性的重要解剖结构结构，由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四块肌肉的肌腱构成。四者从内（肩胛下肌腱）、上（冈上肌腱）、后（冈下肌腱和小圆肌腱）几个方向包绕肩关节，形似袖口，故称肩袖。临床上绝大多数肩袖撕裂发生于冈上肌腱。超声检查对冈上肌腱在厚度上的部分撕裂（partial-thickness tear）容易识别，但初学者对于全层撕裂（full-thickness tear）的声像图常有困惑。今天提供一些典型病例供参考。

       全层撕裂，是指在声像图上显示肩袖结构从表面（滑囊面）到深面（关节面）全层缺失，可有两种类型，第一种是肌腱局部全层缺失，但整体未完全断开；第二种是更为严重的情况，即肌腱整体断裂为两块，后者称为完全断裂（complete rupture）。如何区分两者，描述起来可能感到有些抽象，我用一叠餐巾纸来说明二者的区别（图1，2）：

图1 A 全层撕裂示意图：把这一叠纸比作冈上肌腱，其深方的桌面想象成肱骨头，从表面可见有桌面（肱骨）裸露，即为全层撕裂，但整块肌腱并未完全断裂为两截。此为full-thickness tear.

 图 1B 肩袖撕裂示意图：椭圆处为冈上肌腱全层撕裂处（1,2，3分别为冈上肌、冈下肌、小圆肌）

  图2A  完全断裂：整块肌腱断裂为两截，两个断端分离。

 图2B：肩袖撕裂示意图：冈上肌腱于箭头处离断，即：complete rupture。

        换句话说，上述两种损伤虽然都涉及肌腱全层，但一种是未累及整个宽度，另一种是全层撕裂累及整个宽度。

由上述示意图显然就启示我们，当探头置于撕裂处纵切显示长轴切面时，两种情况均可见肌腱的全层缺失，而横切显示短轴切面时，完全断裂的情况下，若探头恰好置于裂口处，则看不到肌腱结构，肱骨直接裸露于三角肌深方。而如果是全层撕裂但未完全断裂，则可以在撕裂处横切显示肩袖缺失处的左右两侧有正常的肌腱。实际上临床中，完全断裂相对少见，局部全层撕裂较为常见。

下面是典型病例声像图：

图3  冈上肌腱全层撕裂，但未完全断裂：S为横切面显示的撕裂处左右两端的冈上肌腱，由于病变处冈上肌腱肌腱全层缺失，可见肱骨头（H）直接裸露于三角肌(D)深方。

图4  右冈上肌腱完全断裂横切面：探头置于离断处的裂口内（见图2），可见内侧的肱二头肌腱（箭头），肌腱不显示，注意肱骨头皮质表面的锯齿样提示肱骨损伤。D：三角肌。

下例显示的是虽然伤及全层但涉及宽度很小的撕裂：

图5 冈上肌腱全层撕裂横切面：箭头为局部全层缺失。

（待续）