关于生酮饮食的罗生门

2020
12/28

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李青天津市泰达医院
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改善生活习惯,肯定能够帮助控制血压。

关于生酮饮食的罗生门

天津大学泰达医院  李青

一位39岁男士,身高1.75m,体重75kg。3个月前体检发现高血压,他不想吃药,听说减重能降血压,于是就开始节食。他每天只吃很少的食物,减重效果倒是明显,2个月的时间,体重减了11kg,但是血压并没有降下来,于是找到我。

我一接触他,就感觉他比较焦虑,脸色也不太好。再看他带来的检查结果,身体也没有发现什么问题,考虑他的血压应该与他的焦虑有关。

但是,他的尿检有问题。从减肥开始不久,他尿中就出现酮体,而且2次复查,尿酮体都是2+。



他没有糖尿病,能排除糖尿病酮症酸中毒,分析尿酮体的原因与他严格的节食有关。也就是说,是饿出来的尿酮体。

恰好前一段时间,一位32岁粉丝网上咨询蛋白尿,也遇到了类似的问题。

他的尿微量蛋白高,尿蛋白定量0.249g/d,不足0.3g/d,没有高血压,考虑是隐匿性肾小球肾炎,病情很轻。如果血压能耐受的话,也可以使用沙坦类或者普利类降压药,选择一种就行。这两类药都有降尿蛋白和肾脏保护作用。如果血压低,不耐受,也可以不用治疗。

他的肾脏不是问题,但是,他的尿酮体2+。

这位粉丝身高1.79m,原先体重85kg,今年3月份开始采用生酮饮食的方法减肥,不吃碳水碳水化合物(主食),减到现在70kg。减肥前血压在120/82mmHg,现在110/70mmHg。

他也没有糖尿病,也排除了糖尿病酮症酸中毒。

他的尿酮体2+就是生酮饮食减肥的结果。

一、什么是酮体?

临床上遇到的尿酮体+,大多见于糖尿病酮症,但酮体并非血糖的代谢产物。

酮体是脂肪氧化分解中间产物乙酰乙酸、β-羟基丁酸及丙酮三者的统称。

我们吃的主食,主要成分是“碳水化合物”,也称为“糖”。糖是人体最经济、最直接的热量来源。正常情况下,人类主要利用糖来获得热量。

当糖的供应不足,能量缺乏时,人体就会“燃烧”脂肪来提供热量,酮体也就随之产生。脂肪“燃烧”越多,酮体产生得就越多。当血液中的酮体达到一定的浓度时,就会通过肾脏排泄到尿液中,尿检就会查出酮体,这种情况就诊断为酮症。尿酮体越多,说明血中酮体浓度越高。

严重的糖尿病人,尽管血糖很高,但因为胰岛素不足或者胰岛素受体不敏感,对血糖无法有效“利用”,就会分解脂肪以“补充”能量。尤其是当糖尿病人遭受饥饿、劳累、感染、外伤等应激情况时,更容易发生代谢紊乱,脂肪分解加快,出现糖尿病酮症甚至糖尿病酮症酸中毒。

酮症酸中毒是一种急重症,可引起高血钾、组织缺氧等严重情况,应该及时处理。所以如果糖尿病人出现尿酮体就认为是出现了糖尿病的急性并发症,需要紧急输液治疗的。

长期饥饿的人可出现尿酮体阳性。

严重饥饿,碳水化合物摄入不足,人体的热量缺乏,就会分解脂肪产生酮体,为大脑等重要器官提供替代能量,从这方面说,饥饿状态下产生少量的酮体还具有积极意义。

但长期饥饿,大量的酮体就会在体内蓄积。酮体呈酸性,大量酮体蓄积造成酮症酸中毒,对人体是有害的。

而且饥饿导致的低血糖严重时会使脑细胞受损,造成不可逆的脑损伤。

所以说,在医生看来,出现尿酮体是有问题的,应该积极处理。

二、什么是生酮饮食?

生酮饮食,顾名思义,就是用脂肪代谢碳水化合物以生成酮体的膳食模式。

1921年,梅奥诊所的R. Wilder医师发现低碳水化合物饮食可以使机体产生酮体,模拟饥饿状态,从而有效抑制癫痫的发生。随后这种膳食模式被广泛应用于癫痫患者的治疗,对于儿童难治性癫痫有显著疗效,在一定情况下甚至可以代替药物治疗。

随着生酮饮食研究的深入,科学家们已经不满足于单纯治疗癫痫,逐渐将生酮饮食的研究扩展到肥胖、糖尿病、心血管疾病等代谢性疾病领域。

经典的生酮饮食,脂肪与蛋白质重量之和与碳水化合物重量的比值一般为3:1~4:1,能量配比即为90%脂肪、2%碳水化合物和8%蛋白质,因此生酮饮食又称为高脂低碳饮食。

但现在的生酮饮食,泛指低碳水化合物的饮食。

由于生酮饮食最大程度上规避了让糖尿病人“闻风丧胆”的碳水化合物,听上去似乎是饮食界的“王炸”。

但事实真的是这样吗?

三、关于生酮饮食的罗生门

关于生酮饮食,可谓是众说纷纭,正面、负面的评价都有,总的来说,主流医学持否定态度。

2008年Nielsen等发表了一项长达44个月的回顾性随访研究显示,接受低碳生酮饮食(碳水化合物<20g/日)的2型糖尿病患者血糖得到了长期良好的控制[1]。

2017年,美国主打低碳生酮饮食的糖尿病远程医疗公司Virta Health与印第安纳大学合作开展了一项预计为期5年的临床试验,评估低碳生酮饮食对于糖尿病患者的长期疗效和安全性。该研究共纳入400例受试者,其中262例2型糖尿病患者,接受长期低碳生酮饮食(碳水化合物摄入<30 g/d)。初期研究发现5,10周后平均体重下降7.2%,空腹血糖由9.1 mmol/L下降至7.2 mmol/L。

以上两个研究,发现生酮饮食对血糖控制的确有效。

不过,《JAMA internal medicine》杂志上发表的一项研究明确指出:关于生酮饮食治疗2型糖尿病的临床研究纳入的样本量较少,缺乏对照,而且观察随访时间较短等,尚不足以说明生酮饮食对于2型糖尿病患者的血糖控制优于其他膳食模式。生酮饮食真正用于肥胖和糖尿病患者的治疗还为时过早[2]。

2018年8月,世界著名的医学杂志《柳叶刀》发表了一篇前瞻性队列研究与荟萃分析,研究人员对9项前瞻性队列研究的数据进行了汇总,共包括462934名志愿者,平均随访16.1年。从研究设计到研究数据,该研究具有很高的权威性。

研究结论如下[3]:

1、膳食中碳水化合物的摄入量太多(高于70%)或太少(低于40%),都会缩短寿命!

非肥胖群体低碳水饮食死亡风险更高!

也就是说,主食吃得太多和吃得太少都不好;不胖的人低碳水化合物饮食死亡风险更高。

2、维持较长寿命,碳水化合物最理想的比例应该是在50%~55%之间,这恰好是各国膳食指南一直推荐的摄入比例。

3、用动物来源的脂肪或蛋白质(主要是禽畜肉)替代碳水化合物,会增高死亡率;用植物来源的脂肪或蛋白质替代碳水化合物,能从一定程度上降低死亡率。也就是说,用肉食代替主食会增加死亡率。

总的来说,低碳水化合物饮食增加死亡率。

这一组结论,狠狠打了那些夸张鼓吹低/极低碳水化合物饮食者一记响亮的耳光!

我国最新发布的《中国居民膳食指南》,推荐每日摄入的能量应有55%~65%来自碳水化合物,20%~30%来自脂肪。



碳水化合物是“膳食宝塔”的基础,是主要能量来源,而油脂类是塔尖。这与生酮饮食的高脂、极低碳正好相反。也就是说,生酮饮食的理念与《中国居民膳食指南》是相悖的。

糖尿病、肥胖危害健康,应该及时控制,这一点毫无疑问,但是,用什么方法去控制,这就众说纷纭了。现有指南推荐的措施,都是在大量证据基础上总结的,不一定是最完美的,但肯定是现阶段最合理的。

治疗糖尿病,不仅仅是降血糖的事情。磺脲类降糖药降糖效果非常好,但低血糖发生率高,而且容易引起钠水潴留,对心、脑、肾不但没有保护作用,而且还有潜在的心衰副作用。所以第一代磺脲类已经被踢出局,第二代磺脲类也很少被推荐。

如果降糖的同时,对大器官不但没有保护作用,而且可能影响生命,那就不是一个好的降糖措施。

回头再说第一位患者,体重减了11kg,血压为什么没有下降。

一般来说,原发性高血压是遗传与不健康生活习惯相互作用的结果。不健康的生活习惯包括高盐饮食、长期大量饮酒、肥胖、焦虑、晚睡和精神压力大等。

改善生活习惯,肯定能够帮助控制血压。

一般来说,对肥胖的高血压患者,减重确有降压作用,尤其是合并有打鼾(睡眠呼吸暂停)者,减重甚至有奇效。

但这位患者体重并不太高,而他的高血压与他焦虑紧张情绪有关。快速减重后脸色不好,有些人关心,有些人疑问,更加重了他的焦虑,所以血压并没有下降。

此外,对肥胖者而言,也不推荐快速减重。每月减1~2kg的减重速度是比较健康的速度,减重太快可能带来其他健康问题。

参考文献:

1. Nielsen JV, Joensson EA. Low-carbohydrate diet in type 2 diabetes: stable improvement of bodyweight and glycemic control during 44 months follow-up. Nutrition & metabolism. 2008;5:14.

2. Joshi S, et al. The Ketogenic Diet for Obesity and Diabetes-Enthusiasm Outpaces Evidence. JAMA internal medicine. 2019.

3. Sara B, et al. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis, Lancet Public Health S2468-2667(18)30135-X

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关键词:
生酮饮食,化合物,糖尿病,尿酮体,碳水,脂肪

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