LCVP技术在减少肝切除术中出血的应用——早课学习

2020
12/28

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米勒之声
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保证循环,维持各器官灌注。


本文由“徐医附院麻醉科”授权转载

早课学习

 

背景

 
 

术中控制出血的方法

 

◆常温下肝血流阻断术

◆预先处理病侧肝血管支

◆低中心静脉压技术

◆肝脏悬吊技术

低中心静脉压技术LCVP

 

◆中心静脉压CVP指的是右心房和胸腔内大静脉(包括上、下腔静脉)的压力,其正常值为 3~9 mmHg。目前对于低 CVP仍无确切的定义,大部分研究中将低 CVP 的判定标准定为 CVP<5 mm Hg。

◆在肝脏切除术中,由于肝静脉、门静脉和腔静脉常为术中出血部位,有文献报道,采用低 CVP 能降低肝脏切除术中肝静脉、门静脉和腔静脉的压力,减少术中出血。

低中心静脉压的要求

●CVP会降低至小于5mmHg;

●尿量超过25ml/h;

●收缩压大于90mmHg;

●血红蛋白值为7-10g/dL。

 

低中心静脉压技术LCVP

肝下下腔静脉阻断术

 

World J Surg.2008;32(6):1082-1087. 

Br J Surg. 2012;99(6):781-788. 

文献参考  
 

Ann Surg.2011 Jun;253(6):1102-10. 

1.限制性液体输注

Melendez等进行的低CVP麻醉在肝脏切除术中应用的研究中分成两个阶段进行液体管理:

① 在肝切除前期,即从麻醉诱导开始到肝实质横断切除并完成止血后,此阶段采用间断肝门阻断,液体维持减少到 75mL/h,维持CVP低于5mmHg的同时采用间断的液体复苏来维持尿量>25mL/h且收缩压>90mmHg,在此阶段除非发生失血>25%血容量的灾难性事件,否则不输注血制品。

②在肝切除后期,即从肝脏切除到止血完成,此阶段通过输注晶体液及胶体液来恢复患者血容量(对于有冠心病或心血管疾病的患者通过输血来达到血红蛋白>100g/L,在其他患者则达到血红蛋白>80g/L)。

结果显示:此麻醉及液体限制策略能很好地降低CVP,并能显著减少术中出血,特别是减少肝脏大静脉的出血,患者因出血减少预后更佳、肾功能损伤较少。

 

2.硬膜外麻醉/镇痛

 

硬膜外麻醉不会导致血管内容积的改变,而只会促进血液的重新分配,降低静脉回流和门静脉压力,从而有助于减少肝脏充血和手术失血。

Transplant Proc.2008 May;40(4):1165-8

3.血管扩张剂

 

活体供肝切除术中使用米力农诱导LCVP

 
 

与常规LCVP技术相比,活体肝切除术术中输注米力农可简单有效地提供良好的手术视野,同时维持LCVP和血流动力学稳定。

4.术中通气

低通气对肝切除术中出血的影响

 
 

5.体位

患者体位和PEEP对肝切除术中肝、门静脉和中心静脉压的影响

 

6.其他:放血疗法

肝脏术中低容量性放血后CVP的下降对术中失血量及术后肾功能的影响

 

低容量性放血(hypovolemic phlebotomy,HP)是新近出现的一种控制CVP的方法,与急性等容血液稀释不同,在放血后不使用其他液体替代,通过降低循环血容量控制CVP水平,直至肝脏切除结束。

 

在麻醉诱导完成后,置入中心静脉导管,术前放血(0.7%体重)并储存。作者提出CVP drop(=CVP before HP-CVP after HP)这个定义,并研究了CVP drop与术中出血量及患者术后肾功能的影响。

其结论为:放血疗法后导致的CVP drop 与肝切除术中出血明显相关;放血疗法为一种安全可行的方法,但术中需密切监测循环、术后需密切监测肾功能。

LCVP在腹腔镜肝切除术中的应用

人工气腹对CVP的影响可能有如下原因:

◆气腹的直接机械作用:建立气腹时快速大量充气,腹腔内大血管受压,静脉回心血量骤增,表现为气腹早期CVP快速上升。随后腹腔内压的压迫使腹部及下肢血液回流减慢,回心血量减少,CVP开始下降;

◆气腹增加胸腔内压,使肺循环阻力增加;

◆神经内分泌因素的调节:人工气腹兴奋儿茶酚胺系统、肾素一血管紧张素一醛固酮系统,引起心输出量及循环阻力增加,血压、CVP上升。

控制性低中心静脉压降低腹腔镜肝切除术期间的失血

 

病例分享

病史资料

 
 
 
 

术中维持中心静脉压2-4mmHg范围内波动

 
 

降低CVP、减少术中出血的前提应该是不影响血流动力学、不增加并发症,同时不对患者长期预后造成影响。

 
 
 

保证循环 维持各器官灌注 

1.肝切除术中控制出血量对患者预后十分重要;

2.控制术中出血方法较多,需要手术医生与麻醉医生的共同配合;

3.LCVP在肝切除术中广泛使用,可以减少术中出血量及输血量;

4.对于LCVP患者应密切监测,保证器官灌注。


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
肝切除术,放血疗法,肾功能,技术,麻醉

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