LCVP技术在减少肝切除术中出血的应用——早课学习

◆常温下肝血流阻断术

◆预先处理病侧肝血管支

◆低中心静脉压技术

◆肝脏悬吊技术

◆中心静脉压CVP指的是右心房和胸腔内大静脉（包括上、下腔静脉）的压力，其正常值为 3～9 mmHg。目前对于低 CVP仍无确切的定义，大部分研究中将低 CVP 的判定标准定为 CVP<5 mm Hg。

◆在肝脏切除术中，由于肝静脉、门静脉和腔静脉常为术中出血部位，有文献报道，采用低 CVP 能降低肝脏切除术中肝静脉、门静脉和腔静脉的压力，减少术中出血。

●CVP会降低至小于5mmHg；

●尿量超过25ml/h；

●收缩压大于90mmHg；

●血红蛋白值为7-10g/dL。

World J Surg.2008;32(6):1082-1087. 

Br J Surg. 2012;99(6):781-788. 

Ann Surg.2011 Jun;253(6):1102-10. 

Melendez等进行的低CVP麻醉在肝脏切除术中应用的研究中分成两个阶段进行液体管理：

① 在肝切除前期，即从麻醉诱导开始到肝实质横断切除并完成止血后，此阶段采用间断肝门阻断，液体维持减少到 75mL/h，维持CVP低于5mmHg的同时采用间断的液体复苏来维持尿量>25mL/h且收缩压>90mmHg，在此阶段除非发生失血>25%血容量的灾难性事件，否则不输注血制品。

②在肝切除后期，即从肝脏切除到止血完成，此阶段通过输注晶体液及胶体液来恢复患者血容量（对于有冠心病或心血管疾病的患者通过输血来达到血红蛋白>100g/L，在其他患者则达到血红蛋白>80g/L）。

结果显示：此麻醉及液体限制策略能很好地降低CVP，并能显著减少术中出血，特别是减少肝脏大静脉的出血，患者因出血减少预后更佳、肾功能损伤较少。

硬膜外麻醉不会导致血管内容积的改变，而只会促进血液的重新分配，降低静脉回流和门静脉压力，从而有助于减少肝脏充血和手术失血。

Transplant Proc.2008 May;40(4):1165-8

与常规LCVP技术相比，活体肝切除术术中输注米力农可简单有效地提供良好的手术视野，同时维持LCVP和血流动力学稳定。

低容量性放血（hypovolemic phlebotomy,HP）是新近出现的一种控制CVP的方法，与急性等容血液稀释不同，在放血后不使用其他液体替代，通过降低循环血容量控制CVP水平，直至肝脏切除结束。

在麻醉诱导完成后，置入中心静脉导管，术前放血（0.7%体重）并储存。作者提出CVP drop（=CVP before HP-CVP after HP）这个定义，并研究了CVP drop与术中出血量及患者术后肾功能的影响。

其结论为：放血疗法后导致的CVP drop 与肝切除术中出血明显相关；放血疗法为一种安全可行的方法，但术中需密切监测循环、术后需密切监测肾功能。

◆气腹的直接机械作用：建立气腹时快速大量充气，腹腔内大血管受压，静脉回心血量骤增，表现为气腹早期CVP快速上升。随后腹腔内压的压迫使腹部及下肢血液回流减慢，回心血量减少，CVP开始下降；

◆气腹增加胸腔内压，使肺循环阻力增加；

◆神经内分泌因素的调节：人工气腹兴奋儿茶酚胺系统、肾素一血管紧张素一醛固酮系统，引起心输出量及循环阻力增加，血压、CVP上升。

病史资料

术中维持中心静脉压2-4mmHg范围内波动