2021,是翘首以盼,还是不了了之

2020
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Frank诸任之
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DRG,能否再上一个台阶,或许还不好说

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还有几天就要告别2020,迎接新的一年。对于DRG来说,能否再上一个台阶,或许还不好说。因为2019年6月,国家医保局发布 《按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,在此通知中要求加快推动DRG付费国家试点工作,确定30个城市作为DRG付费国家试点城市。30个城市要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下,按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,确保完成各阶段的工作任务,确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。

按此进度,理论上今年已经完成各项试点工作,2021年开始在全国实行DRG付费。然而情况真是如此吗?

11月11日在武汉召开的“DRG付费国家试点城市支付改革论坛”上,医保研究院发布了《2020年三季度疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点监测评估报告》,报告中提及主要问题包括历史数据质量差、编码版本不统一、医保结算清单无应用、信息系统无法对接、医保部门人员能力和精力不足等。

正因为如此,11月4日国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知,至少看上去试点城市多了,达到70个了,离全国实行还是有较大的距离。

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不过本次试点提出了试点条件:

以地级市统筹区为单位。试点城市应符合以下条件:

  • 当地政府高度重视和支持试点工作,有较强的参与基于大数据的病种分值付费方式改革意愿或已开展病种分值付费工作;

  • 试点工作对辖区内医疗机构全覆盖;

  • 医保部门有能力承担国家试点任务,牵头制定本地配套政策,并统筹推进试点;

  • 试点城市已做实基本医疗保险市级统筹,近年来收支基本平衡;

  • 医保经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力,具备使用疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目、医保结算清单等全国统一的医保信息业务编码的基础条件。

如果结合DRG试点问题,客官如果还没搞清楚的话,我可以帮你总结一下实行的条件:人、钱、流程

首先是人,有些医疗机构听说搞DRG,就成立一个DRG办公室,凑几个人就开始了。这样的意义不大,这里的人主要是要有能力的人。什么能力,至少得懂DRG或DIP吧。就拿病案室的人来说,如果连编码都搞不清楚,那么先把这些人培训好再说。

当然,当地医保局的人员能力也非常重要。和当地医疗机构沟通,有些地方称之为谈判,不是一件容易事,而且还是长期行为,那么医保和医疗机构处于什么关系就显得很微妙。所以有专家认为DIP比DRG容易实施,也是基于双方沟通的难度考虑。

其次是钱的问题,本来公立医院就不挣钱(都这么说),上个新系统哪来的钱?雇佣多个编码员,给他们培训,数据整理,等等这些事都要钱。这个事如果当地院领导重视,到还不是个事。

真正需要关心的钱分为医保分管的钱和医务人员的收入。无论是DRG还是DIP,核心都是不超医保预算,和过往每年超预算的日子比起来,肯定刚开始医疗机构不适应,看看当时柳州试点时医保局和医疗机构的多次谈判就知道了。

而医务人员收入是否会受到影响,那么这个问题更严重。因为从腾笼换鸟的思路,医保通过降低药费、耗材费,提升医疗服务收入,来完成医保支出的结构变化。在此过程中,医务人员的收入会因为医疗服务收入增加而增加。不过连现有试点城市中,都还没有完成此过程的。

简单地说,全国集采后药费降了,耗材也开始要降了,那么手术费该涨价了、护理费该涨价了,等等。然而,好像没有然而。因此,临床的改革动力有多大?

最后是流程。试点就是为了发现问题,解决问题。在整个DRG付费或DIP付费中,做的好的城市,一定流程走的很顺利。

  • 历史数据清理

  • 确定分组

  • 病案首页/结算单质控

  • 病种分组编码

  • 数据上传

  • 医保付费

每个环节都需要专业人士,整个流程需要管理团队控制,当然还需要有个领导负责。

哪个步骤最难?我猜是最后一个:找个领导负责。

你说呢?

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关键词:
DRG,医保局,付费,医疗,试点,编码

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