终极收藏|2020年欧洲肝病学会推荐意见: 丙型肝炎的治疗(最终更新版)

2020
12/25

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临床肝胆病杂志
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丙型肝炎是慢性肝病的一个主要病因,全世界范围内有大约7100万HCV慢性感染者。


 

 

 
 

 

 

 


丙型肝炎是慢性肝病的一个主要病因,全世界范围内有大约7100万HCV慢性感染者。由于对该病病理生理的认识不断深入、诊断流程的优化以及治疗和预防的进步,HCV相关肝病的临床治疗取得了长足的进步,使世界卫生组织号召的“清除丙型肝炎”的目标成为可能。本次为欧洲肝病学会对丙型肝炎治疗推荐意见的最终更新,提供了针对2020年及以后新发和慢性HCV感染者的最佳管理方案。



 

 

 
 

 

 

 

1方法学



本建议采用的循证等级仍为GRADE系统,推荐强度反映相关证据的强度,证据等级分为高质量(A)、中等质量(B)、低质量(C);推荐强度分为:强推荐(1)和弱推荐(2)(表1)。证据质量越高,推荐强度越高;价值和推荐的变异性越大或不确定性越高,推荐强度越低。



 

 

 
 

 

 

 

2欧洲地区可及的抗HCV药物



见表2。




 

 

 
 

 

 

 

3新近HCV感染、慢性丙型肝炎和HCV的再感染



推荐意见1:所有可疑新近再次感染HCV的患者应检测血清或血浆的抗-HCV抗体和HCV RNA或HCV核心抗原(A1)。


推荐意见2:可疑新近再次感染HCV的患者,若抗-HCV抗体阳性,HCV RNA或HCV 核心抗原阴性,应在12、24周后复查HCV RNA确认病毒是否清除(A1)。


推荐意见3:血清或血浆抗-HCV抗体的检测应作为所有可疑慢性HCV感染的一线检验手段(A1)。


推荐意见4:抗-HCV抗体阳性的可疑慢性HCV感染的患者应进一步检测HCV RNA或HCV核心抗原确诊(A1)。


推荐意见5:获得持续病毒学应答(SVR)后再次检出HCV RNA或HCV核心抗原,同时有感染危险因素的患者应警惕HCV再感染,通过证实感染是由不同基因型或与初始感染相同基因型的远亲系(应用系统进化分析测序)确诊(A1)。


推荐意见6:抗-HCV抗体应采用血浆或血清的标本,酶免疫分析法(EIA)检测(A1)。


推荐意见7:HCV RNA应采用血清或血浆标本,通过敏感、检测下限≤15 IU/ml的方法进行测定(A1)。


推荐意见8:通过EIA检测的血清或血浆的HCV核心抗原是HCV复制的标志物,可以替代HCV RNA来诊断HCV病毒血症(A1)。


推荐意见9:在敏感HCV RNA不可及或无法负担的区域可以采用检测下限≤1000 IU/ml(3.0 log10IU/ml)的HCV RNA定性检测来扩宽 HCV的诊断和治疗(B1)。



 

 

 
 

 

 

 

4慢性丙型肝炎的筛查



推荐意见1:HCV感染的筛查策略应当根据当地HCV的流行病学来制订,同时契合当地、区域和国家行动计划框架(A1)。


推荐意见2:抗-HCV抗体筛查和诊断应与预防、保健和治疗相联系(A1)。


推荐意见3:HCV感染的筛查应采用血清或血浆抗-HCV抗体,EIA检测方法(A1)。


推荐意见4:全血干血斑样本可替代静脉的血浆或血清样本检测抗-HCV抗体,样本需送至可以实现EIA的中心实验室(A1)。


推荐意见5:以血清、血浆、指全血或宫颈液、唾液为基质的快速诊断检测可以替代传统的EIA作为即时医疗检测方法,从而简化抗-HCV抗体的筛查,提高医疗的可及性(A1)。


推荐意见6:若抗-HCV抗体阳性,应进行分子检测HCV RNA或采用EIA的HCV核心抗原进一步确认患者是否有病毒血症(A1)。


推荐意见7:全血干血斑样本可替代静脉的血浆或血清样本来进行HCV RNA检测,样本需送至可以实现分子检验的中心实验室(A1)。


推荐意见8:全血干血斑样本不能替代静脉采血的血浆或血清样本来进行HCV核心抗原检测,因为其敏感性不高而导致较多漏诊(B1)。


推荐意见9:抗-HCV抗体阳性患者进行HCV RNA和HCV核心抗原确认检测时应采用简易流程(A1)。


推荐意见10:如果低成本病毒血症即时检测(检测下限≤1000 IU/ml,3.0 log10 IU/ml)或HCV核心抗原检测可及,且在HCV发病率低人群中比抗-HCV抗体筛查更经济,则可用这些检测代替抗-HCV抗体筛查HCV(C2)。



 

 

 
 

 

 

 

5HCV治疗的目标



HCV治疗的目标是HCV感染的治愈,目的:(1)预防HCV相关的肝脏和肝外疾病的并发症,包括肝坏死性炎症、肝纤维化、肝硬化、肝硬化失代偿期、肝细胞癌(HCC)、严重肝外表现和死亡;(2)提高生活质量,摘掉HCV的帽子;(3)通过治疗实现预防,防止HCV的继续传播(A1)。



 

 

 
 

 

 

 

6治疗的终点



推荐意见1:治疗终点是治疗结束后12或24周血浆或血清的HCV RNA检测不出(检测下限≤15 IU/ml)(A1)。


推荐意见2:治疗结束后12或24周HCV核心抗原检测不出可以作为治疗前HCV核心抗原阳性患者的替代治疗终点(A1)。


推荐意见3:在敏感HCV RNA不可及或无法负担的区域,治疗结束后12或24周血清或血浆HCV RNA(定性检测、检测下限≤1000 IU/ml,3.0 log10 IU/ml)检测不出可作为替代的治疗终点(B1)。


推荐意见4:有进展期纤维化(METAVIR 评分F3)或肝硬化(METAVIR 评分F4)的患者,仍需进行HCC的监测,因为SVR只能减少但不能消除发生HCC的风险(A1)。



 

 

 
 

 

 

 

7治疗的指征:哪些人应该接受治疗?



推荐意见1:所有新近感染或慢性HCV感染的初治和经治患者均应立即治疗(A1)。


推荐意见2:以下情况需要紧急治疗。(1)显著纤维化或肝硬化(METAVIR 评分 F2、F3或F4)患者,包括代偿期(Child-Pugh   A级)和失代偿期(Child-Pugh B或C级)肝硬化;(2)显著肝外临床表现的患者(如HCV相关的混合冷球蛋白血症且有临床症状的血管炎,HCV免疫复合物相关肾病和非霍奇金淋巴瘤);(3)肝移植术后HCV复发的患者;(4)由于合并症(非肝脏实体器官或干细胞移植术后患者、HBV和HIV共感染、糖尿病)而有肝病快速进展风险的患者;(5)有传播HCV风险的个体(如静脉瘾者、高风险男男性行为者、育龄期有怀孕意愿的女性、血液透析患者和囚犯)(A1)。


推荐意见3:不推荐治疗由于非肝病相关合并症导致预期寿命有限的患者(B2)。



 

 

 
 

 

 

 

8治疗的禁忌



推荐意见1:当前基于DAA的治疗几乎没有禁忌证(A1)。


推荐意见2:如果有应用特定P450/P-gp诱导药物(如卡马西平、苯妥英钠和苯巴比妥)且不能转换为其他药物替代,所有HCV DAA方案均有禁忌,因为这些药会明显降低HCV DAA的血药浓度(A1)。


推荐意见3:治疗方案中包含HCV蛋白酶抑制剂,如格拉瑞韦、格卡瑞韦、伏西瑞韦,禁用于失代偿期肝硬化(Child-Pugh B或C级)或之前发生过失代偿的患者(A1)。



 

 

 
 

 

 

 

9治疗前评估



9.1  寻找肝脏合并症


推荐意见1:治疗前需评估合并症对肝病进展的影响,同时采取适当的治疗措施(A1)。


推荐意见2:评估和量化饮酒量及药物滥用,并给予具体的指导意见(A1)。


推荐意见3:识别HCV感染的肝外表现(A1)。


推荐意见4:评估肾功能,包括肌酐和肾小球滤过率(eGFR)(A1)。


推荐意见5:所有患者均应检测是否有既往或现症HBV感染、HIV感染和HAV抗体(A1)。


推荐意见6:没有HBV和HAV抗体的患者需注射HBV和HAV疫苗(A1)。


9.2  评估肝病的严重性


推荐意见1:在治疗前需评估肝病的严重程度(A1)。


推荐意见2:确定是否有肝硬化,因为会涉及治疗方案的调整,且肝硬化患者治疗后必须进行HCC监测(A1)。


推荐意见3:进展期纤维化(METAVIR评分F3)患者也必须进行治疗后HCC的监测(B1)。


推荐意见4:纤维化等级评估最初需采用非侵入性检测,包括肝硬度测量或血清学标志物,例如APRI和FIB-4等经济且可靠的生物标志物评分系统(A1)。


推荐意见5:若上述非侵入性检测无法确定或有潜在额外病因的患者应行肝穿刺检查明确(A1)。


推荐意见6:非侵入性检测方法不应用于治疗后纤维化的评估,因治疗后检测不可靠(B1)。


9.3  HCV RNA或HCV核心抗原检测或定量


推荐意见1:启动治疗前需完善HCV RNA或HCV核心抗原证实病毒血症(A1)。


推荐意见2:血清或血浆HCV RNA的检测需采用检测下限≤15 IU/ml的敏感检测方法(A1)。


推荐意见3:HCV核心抗原的检测采用EIA(A1)。


推荐意见4:在敏感HCV RNA检测不可及或不能负担的地区,HCV RNA的检出也可以采用低价即时、检测下限≤1000 IU/ml(3.0 log10 IU/ml)的检验(B1)。


9.4  HCV基因型的确定


推荐意见1:全基因型方案包括索磷布韦/维帕他韦、格卡瑞韦/哌仑他韦,可以在未知基因型和亚型的情况下启动治疗,因为治愈率均较高(A1)。


推荐意见2:可以检测基因型和亚型并且就诊不受限的区域,确定HCV基因型和亚型有助于识别可以从个体化治疗获益的患者(A1)。


推荐意见3:来自有明确治疗不敏感的HCV亚型流行地区的患者,明确基因型和亚型能够获益,通过抽样或深度测序NS5B序列或用系统发育分析方法分析另一个编码区域来发现NS5A抑制剂天然耐药的HCV亚型(亚型1l、4r、3b、3g、6u、6v和其他未确定的亚型),以避免治疗失败(B1)。


推荐意见4:在一些有NS5A抑制剂天然耐药的HCV亚型(亚型1l、4r、3b、3g、6u、6v和其他未确定的亚型)的地区,需要通过抽样或深度测序NS5B序列或用系统发育分析方法分析另一个编码区域来确定HCV基因型和亚型(但是在有这些HCV亚型的大多数低或中等收入国家,抽样或深度测序方法并不可及)(B2)。


9.5  HCV耐药检测


推荐意见1:不推荐一线治疗前进行HCV耐药检测(A1)。


推荐意见2:在一些地区,仅有的治疗方案需要基于治疗前耐药检测进行优化,且评估HCV对NS5A抑制剂(从氨基酸24~93)的检测可靠、方便,可以用这些指导治疗决策,详见2016年欧洲肝病学会丙型肝炎治疗推荐意见(B2)。


9.6  启动治疗前药物相互作用的评估


推荐意见1:在启动HCV治疗和HCV治疗中启动其他药物之前,所有应用DAA治疗的患者都需要基于每个DAA的处方信息进行全面的药物相互作用评估(www.hepdruginteractions.org会定期更新推荐意见)(A1)。


推荐意见2:治疗HIV和HCV联合感染的患者,需着重考虑药物之间相互作用,需警惕与特定DAA治疗方案禁忌、不推荐或需要剂量调整的抗逆转录病毒药物(A1)。


推荐意见3:应对患者进行以下教育。治疗依从性的重要性,使用推荐剂量和报告应用的其他处方药物、非处方药物、网上购买的药物和毒品(A1)。



 

 

 
 

 

 

 

10无肝硬化或代偿期(Child-Pugh A级)肝硬化丙型肝炎患者的治疗



10.1  总体治疗原则


推荐意见1:全基因型DAA方案的病毒学效应、安全和耐受性良好,应用简单,因此推荐应用于无肝硬化或代偿期肝硬化(Child-Pugh A级)患者,包括初治(即从未接受HCV感染治疗)和经治(即曾经接受包括聚乙二醇干扰素联合利巴韦林,聚乙二醇干扰素、利巴韦林和索磷布韦,或索磷布韦和利巴韦林治疗)患者(A1)。


推荐意见2:以下为推荐的全基因型方案(A1)。

(1)索磷布韦(400 mg)/维帕他韦(100 mg),每天1片口服;

(2)格卡瑞韦(300 mg)/哌仑他韦(120 mg),每次3片(每片含有格卡瑞韦100 mg和哌仑他韦40 mg),每天1次,与食物同服;

(3)索磷布韦(400 mg)/维帕他韦(100 mg)/伏西瑞韦(100 mg),每天1片与食物同服。


推荐意见3:非全基因型固定剂量格拉瑞韦(100 mg)/艾尔巴韦(50 mg)可用于基因1b型患者,每天1片(A1)。


推荐意见4:无干扰素、无利巴韦利的DAA治疗方案同样适用于HIV合并感染者,因为该人群中药物病毒学应答同无HIV人群(A1)。


推荐意见5:在HIV共感染者中,如果有与抗逆转录病毒相互作用的药物,需改变治疗方案或调整剂量(A1)。


推荐意见6:在本建议所推荐的无干扰素、无利巴韦林方案不可及的地区,先前版本的推荐方案仍可用于对其有可能有作用的患者,直到全基因型DAA方案可及或可负担(A1)。


推荐意见7:如果供应商能够保证质量控制达标,可采用仿制药治疗(A1)。


推荐意见8:在低或中收入国家,即本建议所推荐的无干扰素、无利巴韦林方案不可及或无法负担的地区,全基因型索磷布韦联合达卡他韦的仿制药是安全、高效,且可负担,具体参考2016年欧洲肝病学会丙型肝炎治疗的推荐意见治疗(A1)。


推荐意见9:当HCC治疗可及时,进展期纤维化(F3)或代偿期肝硬化(Child-Pugh A级,F4)患者,在SVR后仍需进行HCC的监测和随访(A1)。


10.2  简化、无基因型和亚型的全基因型治疗方案


推荐意见1:在任何基因型和亚型检测不可及,无法负担和/或限制治疗的地方,应采用简化、无基因型和亚型的全基因抗HCV治疗来提高HCV治疗的可及性,增加全球感染治疗率(A1)。


推荐意见2:治疗前评估可仅限于证实HCV病毒血症(HCV RNA或HCV核心抗原阳性)和是否有肝硬化(采用非侵入性检测方法)(A1)。


推荐意见3:应确认是否存在药物之间相互作用,必要时调整药物剂量(A1)。


推荐意见4:初治无肝硬化或代偿期肝硬化(Child-Pugh A级)或经治无肝硬化患者可不检测基因型开始治疗,治疗方案可采用以下其中1种:(1)索磷布韦联合维帕他韦12周;(2)格卡瑞韦联合哌仑他韦8周(B1)。


推荐意见5:经治代偿期肝硬化患者可不检测基因型开始治疗,方案可采用以下1种:(1)索磷布韦联合维帕他韦12周;(2)格卡瑞韦联合哌仑他韦12周(B1)。


推荐意见6:这些治疗方案若依从性好,在全体患者中SVR12率非常高,所以SVR检测也可以省略(除高风险人群和有再次感染风险的患者需在治疗结束后12周检测SVR,以后可能的话每年监测)(B1)。


10.3  基于基因型或亚型的治疗方案


见表3。




 

 

 
 

 

 

 

11慢性丙型肝炎失代偿期肝硬化(Child-Pugh B或C级)患者有或没有肝移植指征的治疗方案



11.1  总体治疗原则


推荐意见1:失代偿期肝硬化患者应在有经验且可以进行肝移植的中心进行抗病毒治疗(A1)。


推荐意见2:失代偿期肝硬化患者在治疗期间需密切监测,如果治疗期间出现失代偿加重则有可能停药(A1)。


推荐意见3:蛋白酶抑制剂禁用于失代偿期肝硬化以及曾出现过失代偿的代偿期肝硬化患者(A1)。


推荐意见4:失代偿期肝硬化以及曾出现过失代偿的代偿期肝硬化患者应采用索磷布韦/维帕他韦联合利巴韦林(体质量<75 kg,1000 mg/d;体质量≥75 kg,1200 mg/d)12周(A1)。


推荐意见5:对于失代偿期肝硬化患者,利巴韦林可以从600 mg/d起始并且根据耐受性逐渐调整剂量(B1)。 


推荐意见6:失代偿期肝硬化以及曾出现过失代偿的代偿期肝硬化患者如有应用利巴韦林的禁忌或无法耐受利巴韦林,应采用无利巴韦林的索磷布韦/维帕他韦24周方案(A1)。


11.2  失代偿期肝硬化患者有或没有肝移植指征的治疗方案


推荐意见1:失代偿期肝硬化、不在肝移植等候名单且无影响生存合并症的患者应尽早治疗(A1)。


推荐意见2:失代偿期肝硬化、无HCC、等待肝移植且MELD评分<18~20分患者应在移植前开始治疗(A1)。


推荐意见3:有治疗指征的失代偿期肝硬化患者应采用索磷布韦/维帕他韦联合基于体质量的利巴韦林(体质量<75 kg,1000 mg/d,体质量≥75 kg,1200 mg/d)12周;利巴韦林可以从600 mg/d起始并且根据耐受性逐渐调整剂量(A1)。


推荐意见4:失代偿期肝硬化、有治疗指征的患者如有应用利巴韦林的禁忌或无法耐受利巴韦林应采用无利巴韦林的索磷布韦/维帕他韦24周方案(B1)。


推荐意见5:失代偿期肝硬化、无HCC、等待肝移植且MELD评分≥18~20分的患者应不抗病毒先进行移植,移植后再治疗HCV感染(B1)。


推荐意见6:无HCC、等待肝移植且MELD评分≥18~20分、移植名单的等待时间超过6个月,应根根当地情况在移植前抗病毒治疗(B1)。



 

 

 
 

 

 

 

12实体器官移植包括肝移植的丙型肝炎患者治疗方案



12.1  移植后HCV复发的HCV阳性肝移植患者的治疗


推荐意见1:所有移植后HCV感染复发的患者都要治疗(A1)。


推荐意见2:治疗须在肝移植后早期启动,理想时机是患者稳定后(一般是移植后3个月)尽早开始,因为在晚期移植后肝病患者中SVR12会下降(A1)。


推荐意见3:纤维化胆汁淤积性肝炎、出现中度到广泛纤维化或门静脉高压需要紧急抗病毒治疗(A1)。


推荐意见4:移植后HCV复发、无肝硬化或代偿期肝硬化患者可采用以下治疗方案。(1)索磷布韦/维帕他韦12周;(2)格卡瑞韦/哌仑他韦12周(需监测免疫抑制剂的血药浓度并在治疗期间或治疗结束后按需调整剂量)(B1)。


推荐意见5:移植后HCV复发、失代偿期肝硬化患者应用索磷布韦/维帕他韦联合利巴韦林(体质量<75 kg,1000 mg/d;体质量≥75 kg,1200 mg/d)12周;利巴韦林可以从600 mg/d起始并且根据耐受性逐渐调整剂量(B1)。


推荐意见6:移植后HCV复发、失代偿期肝硬化患者如有应用利巴韦林的禁忌或无法耐受利巴韦林,应采用无利巴韦林的索磷布韦/维帕他韦24周方案(B1)。


12.2  HCV阳性非肝实体器官移植患者的治疗


推荐意见1:非肝实体器官移植包括肾、心脏、肺、胰腺或小肠的患者应在移植前或后治疗HCV感染(A1)。


推荐意见2:在肾、心脏、肺、胰腺或小肠移植前,等待名单上的患者可参照以上普通人群推荐开始抗HCV治疗(A1)。


推荐意见3:实质脏器移植后患者(包括肾、心脏、肺、胰腺和小肠)应予以索磷布韦/维帕他韦12周方案,免疫抑制剂无需调整剂量(B1)。


推荐意见4:实质脏器移植后(包括肾、心脏、肺、胰腺和小肠)可予格卡瑞韦/哌仑他韦治疗12周,同时治疗期间和治疗后需监测免疫抑制剂血药浓度,必要时调整剂量(B1)。


12.3  接受HCV阳性器官供体的HCV阴性患者的治疗


推荐意见1:抗-HCV抗体阳性、HCV RNA阳性捐献者的器官可移植于HCV RNA阳性的患者(B1)。


推荐意见2:可将HCV RNA阳性捐献者的器官用于HCV RNA阴性的患者,但需当地法规允许,充分的知情同意,确保移植后快速启动DAA治疗(B1)。


推荐意见3:HCV RNA阳性且中度或进展期肝纤维化(F2或F3)的肝脏不推荐用于移植(B2)。


推荐意见4:接受HCV RNA阳性器官的HCV RNA阴性患者的HCV治疗同HCV感染的实体器官移植患者方案(B1)。


推荐意见5:对于接受HCV RNA阳性器官的HCV RNA阴性患者,可以在移植前进行预防性抗HCV治疗,但需更多研究决定移植前或后理想的方案和治疗时长(C2)。



 

 

 
 

 

 

 

13合并HCC的慢性丙型肝炎患者治疗方案



13.1  合并HCC且有治愈指征、无肝硬化或代偿期肝硬化(包括肝移植)患者的抗HCV治疗方案


推荐意见1:合并HCC、无肝硬化或代偿期肝硬化的患者,如能进行根治如肝脏部分切除或射频消融,需推迟DAA治疗直到HCC治疗结束(A1)。


推荐意见2:合并HCC,有HCV感染且等待移植患者的抗病毒治疗时机(移植前或移植后)不应受到移植名单患者管理的干扰,应通过多学科讨论制订个体化方案(B1)。


推荐意见3:如果合并HCC、有HCV感染且等待肝移植患者在等待周期长的中心,应在肝移植前启动HCV治疗,从而加速当地治疗,减少由于肿瘤进展造成的等待名单脱落(B2)。


推荐意见4:合并HCC、无肝硬化或代偿期肝硬化、等待肝移植患者应在肝移植前后,根据一般人群的推荐意见进行抗HCV治疗(A1)。


13.2  治疗后HCC且无肝移植指征的慢性丙型肝炎患者的治疗


推荐意见1:HCC获得完全缓解的患者治疗同无HCC的普通人群推荐意见(A1)。


推荐意见2:HCC获得完全缓解且达SVR的患者仍存在HCC复发的风险,需要SVR后无限期监测HCC,即每6个月复查超声(A1)。


推荐意见3:HCC仅缓解的患者应根据总体预后或潜在获益决定是否进行HCV治疗(B2)。



 

 

 
 

 

 

 

14特殊流行病群体慢性丙型肝炎的治疗



14.1  青少年和儿童慢性丙型肝炎的治疗


推荐意见1:所有HCV感染孕妇的产儿应从18个月起开始检测是否存在HCV感染(A1)。


推荐意见2:12~17岁,初治、经治,无肝硬化或代偿期肝硬化青少年患者的治疗应根据成人普通人群的推荐选择其中1种。(1)索磷布韦(400 mg)和维帕他韦(100 mg),每天1片口服;(2)格卡瑞韦(300 mg)和哌仑他韦(120 mg),每次3片(每片含有格卡瑞韦100 mg和哌仑他韦40 mg),每天1次,与食物同服(A1)。


推荐意见3:3~11岁,初治、经治,无肝硬化或代偿期肝硬化患儿,应根据体质量应用索磷布韦和维帕他韦12周,每天1次:(1)体质量≥17 kg,索磷布韦200 mg和维帕他韦50 mg,每天1片片剂(200 mg/50 mg)或4袋颗粒制剂(每袋包含50 mg索磷布韦和12.5 mg维帕他韦)(该方案有待批准)。(2)体质量<17 kg,索磷布韦150 mg和维帕他韦37.5 mg,3袋颗粒制剂,每袋50 mg索磷布韦和12.5 mg维帕他韦(该方案有待批准)(B2)。


推荐意见4:3~11岁,初治、经治,无肝硬化或代偿期肝硬化患儿也可根据体质量采用格卡瑞韦和哌仑他韦12周,每天1次,每袋包含与少量食物混合的格卡瑞韦50 mg和哌仑他韦20 mg薄膜包衣颗粒(该方案有待批准)。(1)体质量30~44 kg,格卡瑞韦250 mg和哌仑他韦100 mg,即5袋;(2)20~29 kg,格卡瑞韦200 mg和哌仑他韦80 mg,即4袋;(3)12~19 kg,格卡瑞韦150 mg和哌仑他韦60 mg,即3袋(B2)。


14.2  孕妇慢性丙型肝炎的治疗


推荐意见1:由于缺乏安全有效的数据,不推荐孕期抗HCV治疗(C2)。


推荐意见2:孕期可以考虑治疗,或治疗期间意外怀孕,但需根据具体情况具体分析,在肝病和妇产科医生的联合参与下,与患者充分讨论潜在的风险和获益(C2)。


推荐意见3:HCV产妇哺乳并非禁忌,除非乳头有出血或破损,此时需寻求专科治疗(B1)。


14.3  注射毒品者(PWID)和接受类鸦片替代治疗(OST)患者的治疗


推荐意见1:PWID应常规检测抗-HCV抗体和HCV RNA(A1)。


推荐意见2:HCV RNA阴性PWID需每年监测HCV RNA,高危注射期需密切随访(A1)。


推荐意见3:作为广泛全面减害计划的一部分,PWID包括囚犯都应有机会得到OST及清洁注射器(A1)。


推荐意见4:所有感染HCV的PWID,包括接受OST、既往有静注毒物或近期注射毒品者,都应根据普通人群的推荐进行治疗(A1)。


推荐意见5:治疗前的教育应包括HCV传播、肝纤维化进展的危险因素、治疗、HCV再感染的风险以及减害策略的讨论和建议(A1)。


推荐意见6:正在接受OST的患者,基于DAA的抗HCV治疗无需调整美沙酮和丁丙诺啡的剂量(A1)。


推荐意见7:仍有高危行为的PWID应随访SVR,每年2次或至少每年1次检测HCV RNA以监测HCV再感染(A1)。


推荐意见8:SVR后随访期间如果发现再感染需再次治疗(A1)。


推荐意见9:增加PWID群体的治疗比例,包括治疗作为预防,才能增加这个群体中HCV清除目标实现的可能性(A1)。


14.4  囚犯慢性丙型肝炎的治疗


推荐意见1:所有囚犯有权利不参加HCV感染的筛查(A1)。


推荐意见2:应向所有慢性丙型肝炎患者提供HCV治疗,治疗同前文所述普通人群推荐方案(A1)。


推荐意见3:OST应对所有阿片依赖囚犯可及(B1)。


推荐意见4:针头注射器交换项目应对囚犯开放,且监狱工作人员应给予支持(B1)。



 

 

 
 

 

 

 

15有合并症患者慢性丙型肝炎的治疗



15.1  有免疫复合物介导的HCV肝外表现患者


推荐意见1:HCV感染相关的混合冷球蛋白血症、肾脏疾病患者应根据普通人群推荐采用全基因型DAA组合方案(B1)。


推荐意见2:治疗时必须密切监测不良反应(B1)。


推荐意见3:是否予利妥昔单抗治疗HCV相关肾病需由多学科团队讨论决定(B1)。


推荐意见4: HCV相关的淋巴瘤同样根据普通人群推荐采用全基因型DAA组合方案,联合特定的化疗,同时需警惕药物相互作用(B1)。


15.2  肾功能不全患者(包括透析患者)


推荐意见1:严重肾功能不全(eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2)以及终末期肾病已进入血液透析的患者应在专业临床中心治疗,需要多学科团队在治疗中和治疗后的密切监测(B1)。


推荐意见2:轻到中度肾功能不全(eGFR≥30 ml·min-1·1.73 m-2)或严重肾功能不全(eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2)以及终末期肾病已进入血液透析的HCV感染者可参照普通人群的推荐方案,无需调整DAA剂量(A1)。


推荐意见3:格卡瑞韦/哌仑他韦仅推荐用于HCV基因型 1b型患者,严重肾功能不全(eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2)和需要透析的终末期肾病患者更推荐格拉瑞韦/艾尔巴韦联合方案(B1)。


推荐意见4:失代偿期肝硬化和轻到中度肾功能不全应用索磷布韦/维帕他韦联合利巴韦林12周,利巴韦林可以600 mg/d起始,随后根据耐受性和血红蛋白水平调整剂量(B1)。


推荐意见5:失代偿期肝硬化、严重肾功能不全应用无利巴韦林的索磷布韦/维帕他韦联合方案24周(B1)。


推荐意见6:对于终末期肾病、有肾移植指征、肾移植前后患者,治疗的获益和风险需个体化评估(B1)。


15.3  HBV/HCV合并感染者


推荐意见1HBV/HCV合并感染者如果HIV感染情况不详应进行HIV检测(A1)。


推荐意见2:HBV/HCV合并感染者应采用与单一HCV感染同样的治疗方案和治疗原则(A1)。


推荐意见3:HBV/HCV合并感染且满足HBV治疗标准的患者需接受核苷或核苷酸类似物治疗(参考2017年欧洲肝病学会HBV管理临床指南)(A1)。


推荐意见4:HBsAg阳性患者应接受核苷或核苷酸类似物预防性治疗至少到抗HCV治疗结束后12周,抗HBV结束后需每个月监测HBV(B1)。


推荐意见5:对于HBsAg阴性、抗HBc抗体阳性患者,需每个月监测血清ALT水平以发现可能的HBV激活(B1)。


15.4  血红蛋白病和出血性疾病


推荐意见1:无论是否有血红蛋白病或出血性疾病,抗HCV治疗指征不变(A1)。


推荐意见2:有血红蛋白病或出血性疾病的患者,抗HCV方案和原则同HCV单一感染者(B1)。



 

 

 
 

 

 

 

16DAA治疗失败后的再治疗



推荐意见1:包含DAA治疗方案失败的患者,需在有经验的治疗人员以及病毒学家组成的多学科团队背景下再次治疗(B1)。


推荐意见2:再次治疗前HCV耐药检测能够根据观察到的耐药现象,预测再治疗反应的可能性(B1)。


推荐意见3:无肝硬化或代偿期肝硬化、包含DAA(蛋白酶抑制剂或NS5A抑制剂)方案治疗失败患者应予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦联合治疗12周(A1)。


推荐意见4:无肝硬化或代偿期肝硬化、在包含DAA方案(蛋白酶抑制剂或NS5A抑制剂)治疗失败后,且存在低应答预测因素(终末期肝病、基于多种DAA治疗、复杂NS5A RAS改变)患者可基于多学科团队的个体化治疗,予索磷布韦联合格卡瑞韦/哌仑他韦治疗12周(B1)。


推荐意见5:在非常难治患者(NS5A RAS,联合方案包含蛋白酶或NS5A抑制剂方案治疗SVR失败2次及以上),基于多学科团队个体化治疗,可予三联DAA索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦,或索磷布韦、格卡瑞韦/哌仑他韦,联合利巴韦林(<75 kg,1000 mg/d;≥75 kg,1200 mg/d)治疗12周,治疗周期可延长至16~24周(B1)。


推荐意见6:三联DAA索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦,或索磷布韦、格卡瑞韦/哌仑他韦再治疗后SVR失败患者可用索磷布韦、格卡瑞韦/哌仑他韦,联合利巴韦林(<75 kg,1000 mg/d;≥75 kg,1200 mg/d)治疗24周(B1)。


推荐意见7:失代偿期肝硬化、包含DAA方案(蛋白酶抑制剂或NS5A抑制剂)治疗失败禁用蛋白酶抑制剂,因此基于多学科团队个体化治疗,应用索磷布韦/维帕他韦,联合利巴韦林(<75 kg,1000 mg/d;≥75 kg,1200 mg/d)治疗24周(B1)。



 

 

 
 

 

 

 

17新近获得HCV感染者的治疗



推荐意见1: 新近HCV再次感染的患者,应予索磷布韦/维帕他韦或格卡瑞韦/哌仑他韦治疗8周(B1)。


推荐意见2:因有延迟复发的报道,应监测SVR12、SVR24(B2)。


推荐意见3:如无明确HCV传播证据,不建议暴露后预防性抗病毒治疗(B1)。



 

 

 
 

 

 

 

18治疗监测



18.1  治疗有效性评估


推荐意见1:治疗结束后12或24周检测HCV RNA或HCV核心抗原评估治疗是否成功(A1)。


推荐意见2:鉴于全基因型DAA方案的高SVR12率,可不检测SVR,除非患者有高危行为或有再感染风险(B1)。


18.2  治疗安全性监测


推荐意见1:接受包含DAA治疗方案的患者每次就诊时均需评估临床副作用(A1)。


推荐意见2:需监测基线和治疗后12、24周的ALT水平,以发现无显性症状患者(B1)。


推荐意见3:eGFR水平下降的患者需每个月监测肾功能(A1)。


18.3  药物相互作用监测


推荐意见1:治疗期间应监测合并症药物的有效性和毒性以及潜在的药物相互作用(A1)。


推荐意见2:如果可能,可在治疗期间停用有相互作用的合并用药或替换为相互作用较小的药物(B1)。


18.4  减量治疗


推荐意见1:出现严重不良事件或ALT水平突增至10倍正常值上限时应停止治疗(B1)。


推荐意见2:在需要利巴韦林治疗的患者中(失代偿期肝硬化),如果Hb水平下降至100 g/L,利巴韦林应以每次200 mg减量(A1);若Hb下降至85 g/L,则需停用利巴韦林(A1)。


18.5  SVR患者的治疗后随访


推荐意见1:无或轻度纤维化(METAVIR评分F0~2)、达SVR且没有持续高危行为,也无其他并发症的患者可停止随访(A1)。


推荐意见2:进展期肝纤维化(F3)和肝硬化(F4)的SVR患者需每6个月行超声监测HCC,因为SVR后HCC发生或复发的风险虽然降低但并没有完全消除(A1)。


推荐意见3:肝硬化患者,如果治疗前内镜检查发现食管静脉曲张,或血小板计数水平下降至<150 000,弹性成像值升高至>20 kPa,治疗后仍需用内镜监测静脉曲张(A1)。


推荐意见4:应向高风险人群阐明复发的风险,以避免高危行为(B1)。


推荐意见5:SVR后随访,PWID或高危男男性行为者中,最好每年2次,至少1次检测HCV RNA,以发现再次感染(A1);若发现再感染患者需及时抗病毒治疗(A1)。


18.6  未治疗及明确治疗失败患者的随访


推荐意见1:未治疗或前几次治疗失败(不可治愈患者)的慢性HCV患者应定期随访(A1)。


推荐意见2:每1~2年采用非侵入性方法进行纤维化分级(A1)。


推荐意见3:进展期肝纤维化和肝硬化患者必须每6个月进行HCC监测(无限期)(A1)。



引证本文

杨甲, 饶慧瑛.  2020年欧洲肝病学会推荐意见:丙型肝炎的治疗(最终更新版)[J]. 临床肝胆病杂志, 2020, 36(12): 2681-2687.




本文编辑:邢翔宇

公众号编辑:邢翔宇


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
丙型肝炎,HCV,肝硬化,代偿期,治疗,方案

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