知识要点 | DIP是如何结算医保费用的?

2020
12/25

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DIP是如何结算医保费用的?



早在2016年,DIP分支付费已经在江苏省淮安市、江西省南昌市、广东省中山市、山东省东营市和宁夏回族自治区银川市等统筹地区试点。DIP实际上是用于医保结算的一种方式,在理念和操作方法上,充分符合了国情、客观地反映临床现实。那么DIP是如何结算医保费用的?具体的计算方法是什么?


1. DIP结算的适用范围


医疗保险参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗总费用,由医保经办机构按照“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则,与定点医疗机构按DIP方式结算。具备相应诊疗科目并实际开展业务的定点医疗机构,收治相应病种所发生的医疗总费用均纳入DIP 范围。


应用的业务范围

DIP 结算暂仅应用于参保人员在DIP试点定点医疗机构发生的应由医保基金支付的住院费用,由医疗保险经办机构按照 DIP 标准和支付政策对定点医疗机构进行结算。各参保人与医疗机构的住院费用结算暂按照既定政策结算和享受,暂不受DIP结算的影响。


应用的医疗机构范围

DIP 结算细则暂仅应用于开展 DIP 试点的所有医疗机构,未开展DIP试点的医疗机构继续延用原有的结算方式和政策。


应用的疾病范围

DIP 基于海量数据样本,依据诊断与治疗的对应关系,自然聚类组合,组别细化、组内变异系数小,组间差异稳定,具备数据真实、客观属性,贴近诊疗行为,易于为医、患、 保三方接受。目前DIP目录除精神类、康复类及护理类长期住院病例以外,覆盖近 99%的病例,实现了操作便捷与精细应用的平衡,减少医保支付的风险。


2. DIP结算所使用的编码

DIP遵循“疾病诊断+治疗方式”的分组原则,结算中疾病诊断和手术操作编码统一使用疾病诊断编码ICD-10医保 V1.0 版、手术操作分类编码ICD-9-CM3医保 V1.0 版。


3. DIP用于基金支付的运算方法


第一种是病组支付标准计算方法

所谓的病组支付标准是在DIP目录库、分值点值的基础上所形成的可用于对定点医疗机构进行清算的医保费用标准。每一个病种组合均有对应的病组支付标准,依据DIP分值计算结算费用,公式为:


病组支付标准=DIP分值*结算点值

其中:DIP分值即某病种组合平均医药费用与所有出院病例平均医药费用的比值。

公式为:RWi = mi / MM:全部病例平均住院费用。mi:第 i 类病种组合内病例的平均住院费用,为综合反映历年疾病及费用的发展趋势,以近 3 年的往期数据按照时间加权的形式计算该费用均值,如当前年度为 2019 年,则采用前三年历史数据,按照 2016 年:2017 年:2018 年=1:2:7 的比例进行测算。


而DIP 结算点值是基于当年医保支付总额与医保支付比例核定年度住院总费用,并结合年度 DIP 总分值,计算结算阶段的分值点值均值, 形成 DIP 支付标准。 (支付标准-DIP结算点值)




第二种是用于医保支付费用计算方法


对于一般病种分组住院患者,医疗保险经办机构按照 DIP 结果进行定点医疗机构住院费用结算,具体计算公式为:
医保基金按DIP应支付给定点医疗机构的总住院费用=∑〔(参保人员住院所属DIP组的病组支付标准-自费费用-特定自付费用 -起付线)*医保报销比例〕-∑建议扣减费用

其中:自费费用为医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围外的医疗费用;特定自付费用是指某些高值材料或项目,按照当地医保政策规定,须先个人支付一部分(一般为 10%),其他部分才计入医保支付范围;起付线是指当地医保政策规定政策范围内先应由个人支付的部分;医保报销比例为当地医保规定的政策范围内的支付比例;建议扣减费用是指基于违规行为监管辅助目录所发现的异常费用。


医保经办机构与医疗机构的结算,基于以上公式对每一个病例据实计算,并累计形成医保应支付给定点医疗机构的总额。上述公式计算中,如出现极端现象,如自费费用大于病组支付标准与特定自付费用、起付线的差值,会造成 DIP 应支付结果≤0,则按 0 予以支付。

目前来看,DIP将用于医保控费是大势所趋。所以说,未来医保精细化管理会越来越倾向于科学的、客观的管理模式,而DIP也正体现了其科学控费的理念。


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关键词:
DIP,医保,知识

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