专家解读 | 我国医保DRG付费改革的战略定位与战术选择

2020
12/25

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医保DRG付费改革的战略定位与战术选择

本文作者:廖藏宜 / 中国政法大学政治与公共管理学院讲师、清华大学医疗服务治理研究中心博士后


国家推动医保DRG和DIP付费改革试点意义重大,旨在指导地方“打造以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”和“建立管用高效的医保支付机制”,减少按项目付费比重,并通过科学的补偿机制促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。但在战略定位上要目标清晰,未来要向国家统一版的DRG-PPS付费改革方向靠拢,在战术选择上要因地制宜,各统筹区要结合自身基础条件,做出DRG或DIP付费的适宜路径选择。

在住院医疗服务医保支付方式改革方面,国家医保局办公室2019年36号文和2020年50号文已经发布两个技术标准,即疾病诊断相关分组(CHS-DRG)付费技术规范和按病种分值付费(DIP)技术规范,意味着当前各统筹区可以按照国家医保局的统筹部署进行两种路径选择。但是,“一分部署,九分落实”,非国家试点统筹区是选择DRG还是DIP,目前会面临重要的现实选择难题。到底如何进行合适的改革路径选择,笔者认为需要理清医保DRG付费改革的国家战略定位和地方战术选择两个问题。

在DRG付费改革的战略定位问题上,全国自上而下需要就未来统一的改革方向达成共识,即战略定位上要目标清晰。

首先,国家医保局推动DRG和DIP付费改革试点的意义重大。DRG和DIP都是国家医保局贯彻落实国办2017年55号文(《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》)和中央2020年5号文(《关于深化医疗保障制度改革的意见》)决策部署的具体举措,意在指导地方“打造以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”和“建立管用高效的医保支付机制”,减少按项目付费比重,并通过科学的补偿机制促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

其次,DRG和DIP都是相对科学的医疗服务定价工具。在技术分组上,二者都遵从历史数据,承认医方的诊疗价值,并基于“均值定价”理念,充分考虑细分组和细分病种共性的诊断与治疗方式和资源消耗水平,能够提升基金支付效率和精细化管理水平。但相比较而言,DRG的病例组合思想更能体现临床诊疗实际和“管理宜粗不宜细”的治理思想,且更容易挤掉目前不合理的“数据水分”。因此,DRG-PPS应是国家医保付费方式改革的未来方向。

在DRG付费改革的战术选择问题上,没有完美的付费方式,只有适宜的付费方式,即战术选择上要因地制宜。首先,DRG和DIP这两种付费方式只能解决急性住院医疗服务的成本补偿问题,且各自优缺点明显。DRG能够考虑病例的临床过程同质、复杂程度相似、资源消耗相近,但其技术缺陷和制度缺陷明显。DIP能够还原病种的疾病特征及医疗行为,分值法能够保证基金收支平衡,但病种过于细化,更易产生冲量行为的监管难题和小分值病种可能消失问题。

其次,DRG和DIP有其现实的适用基础。DRG适合病案、数据、信息等基础好,医保管理能力强,医疗服务和医疗费用“同质化”较好的统筹区。DIP适合基金支出压力大,医疗费用均费差异不大的统筹区。因此,非国家试点统筹区在具体的路径选择上,需要结合地方改革基础进行适宜的DRG或DIP战术选择。但是,无论是选择DRG还是DIP,只是医疗服务的定价工具变化,不变的是要全面识别DRG和DIP的政策风险,不断创新医保支付改革理念,建立、健全和优化现行的付费政策体系。

总之,国家推进医保DRG付费方式改革,在战略定位上要目标清晰,未来要向国家统一版的DRG-PPS付费改革方向靠拢,各统筹区在DRG和DIP具体战术选择上要因地制宜、稳健推进。

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关键词:
DRG,DIP,统筹区,医保局,战略,付费,改革

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