男子突发胸痛、呕吐,急诊科锁定病因是心梗,但结果仍然出人意表!

2020
12/25

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120车疾驰而至。 带回一个65岁胸痛、呕吐男子。 急诊科医生老马第一个念头就是,这家伙可能是个急性心肌梗死!超过35岁,但凡有胸痛,必须警惕急性心肌梗死可能,这是原则。

120车疾驰而至。

带回一个65岁胸痛、呕吐男子。


急诊科医生老马第一个念头就是,这家伙可能是个急性心肌梗死!超过35岁,但凡有胸痛,必须警惕急性心肌梗死可能,这是原则。


所以在120车时,医生已经做过心电图了,提示V1-V4导联的ST段弓背向上抬高。

心电图的这个表现,是一个非常有价值的诊断线索,如果心肌有坏死,心电图的相关导联ST段会有所抬高,至于为什么会抬高,涉及到比较复杂的心电生理学知识,实习生都知道这个东西,反正知道ST段抬高就意味火急警报就对了!老马怎么可能不知道。
所以一回到急诊科,立即抽血化验心肌酶、肌钙蛋白。心肌酶、肌钙蛋白存在于心肌细胞里面,如果心肌细胞有坏死,那么这些标记物就会漏到血液中,抽血化验时就能看到它们显著升高。

典型的胸痛表现+心电图特异表现+心肌酶学改变,就能确诊是急性心肌梗死。一旦确诊,就要马上准备开通堵塞掉的冠状动脉,不管是溶栓还是介入放支架。

肌钙蛋白这项目,急诊科可以自己做,结果很快就出来了,妈的,不高,阴性的,老马暗骂了一句。

病人虽然胸痛明显,但人还是清醒的,心电监护提示血压也还行,心率比较快120次/分,呼吸、血氧饱和度等都还行,换句话说,生命征还是稳定的,一时半会要不了命。

很快,心肌酶学结果也出来了,但没有明显升高。

这让老马傻眼了。弄不好这不是心梗。

老马反复跟病人确认了,是不是心前区疼痛,是不是有像石头压在胸口样不舒服,是不是有高血压病史,眼前这个65岁的老头子都一一点头,说是的。末了他还补一句,前年我也发生过心肌梗死,也是在你们医院住的。当时还放了一个支架。
听患者这么说,老马就更加笃定是心梗的诊断了。

可是为什么患者的心肌酶、肌钙蛋白都不高呢?

只能用一种原因来解释,那就是还没到时候。一般发生心肌梗死后,心电图马上就会做出表现,典型的ST段改变也会在1-2小时内发生。而心肌酶学结果可能会迟一点,肌红蛋白可能2小时内会升高,心肌酶则要4小时,肌钙蛋白可能也要3-4小时才能升高。

可能是还没到升高的时候,心肌细胞还没完全破坏坏死,所以这些酶学都还没漏出来。老马暗自思忖,决定过一小时后复查这些结果。

同时给电话心内科,让他们下来看看,判断到底是不是心肌梗死,如果是,得紧急送介入科手术的。

在等待心内科医生到来前,老马再次问病人,胸痛了多久,老人家说早上9点多开始痛,现在差不多痛了3个多小时了。肚子也不舒服,呕吐过2次,肚子也有点疼痛。
老马立马警惕起来了,胸痛、腹痛是急诊科最常见的症状,也是最复杂多变的症状。千万别被病人带偏了,千万别一叶障目了。

老马问他,开始疼痛的时候你在干嘛。

我当时在家吃早餐,喝了两小口酒。病人笑嘻嘻,真好,他此时还能笑。说明死不了。

老马再次给病人查体,压了压肚子,似乎有点硬,压下去病人还有点疼痛,看来不能排除腹部有情况。老马没说话,皱着眉头一步步排查。还好刚刚让护士抽血时把肝肾功能、电解质、淀粉酶等都查了。

结果回报了,肝肾功能都没问题,血淀粉酶也是正常的。

患者有腹痛、胸痛,还有呕吐,要警惕消化道的问题,比如急性胰腺炎、胆囊炎、胃肠穿孔、肠梗阻、阑尾炎等等情况,但经过仔细查体后,除了腹部稍微有点紧,其他没什么。
B超室就在隔壁,影像科也在隔壁。趁患者生命征稳定,老马觉得有必要完善这些检查,排除其他可能性。

急诊病人有特权,不到15分钟时间,风风火火的老马就结束了腹部B超和胸腹部平片检查,除了看到有点胆囊结石,其他没什么。胆囊结石不代表就是胆囊炎、胆管炎,因为胆囊壁没有明显改变,不像有急性病变,这个小石头有可能仅仅是躺在胆囊里面看热闹的,它不是凶手。

这时候心内科医生也到了,评估了患者。觉得还是高度考虑急性心肌梗死可能,建议立即冠脉造影,如果发现病变,可以同时置入支架。一举双得!

立即跟家属沟通病情,说明冠脉造影的必要性。冠脉造影能够看清楚心脏的血管----冠状动脉到底有没有狭窄、堵塞,如果有,那这就是急性心肌梗死。

患者本来就有冠心病,2年前还在我们科住过院放过支架,这次很有可能是另外一根血管出问题了。心内科医生根家属解释。

家属很积极,同意冠脉造影。路上一直唠叨患者,叫你不要喝酒,就不听,这倒好,又出幺蛾子了。
老马以为这个病人就这样会没事了,明确是心梗,能尽早开通血管一般问题不大。

问题是,冠脉造影结果出来了,心内科医生跟老马说,没事,没有发现新发堵塞、狭窄的血管。不是急性心肌梗死。

什么?不是心梗?老马讶异。虽然他口中这么说,但心里是能接受这个结果的,毕竟这个患者一开始时心肌酶不高,心里还是存疑的。

可是腹部也没多大问题啊,老马嘀咕了一声。

这才是最让老马糊涂的。

病人有胸痛3小时,还有呕吐,心电图提示ST段抬高,但是心肌酶不高,冠脉造影明确不是心梗,那可是金标准啊。病人也有腹部不舒服,但相关结果显示也不是急腹症啊,腹部常见的疾病比如胰腺炎、胆囊炎、胆管炎、肠梗阻、胃肠穿孔、阑尾炎等等情况都不支持。

难道还有别的问题没发现?心内科医生一时半会也找不到原因,但最起码病人目前生命征是稳定的,而且做完造影后胸痛也减轻了,没再呕吐了。
患者胸痛、腹痛,该不会有主动脉夹层或者急性肺栓塞等疾病吧?患者有高血压病史,现在发生胸痛,完全要警惕主动脉夹层的可能。

但胸片没有看到明显的纵膈变宽,而且患者双侧手臂血压是差不多对等的,不像典型的主动脉夹层破裂,如果是,一般两侧血压会差距很明显的,心内科医生说。

但如果主动脉夹层撕裂的部位在胸主动脉、腹主动脉这段,那么双臂血压就可能完全对等。而要证实这个想法,只能做胸腹部CT,而且要增强。心内科医生跟家属说。

但老人家没有典型的胸背部撕裂样疼痛,不是很支持主动脉夹层,只是说要排除这样的可能性而已。心内科医生补充了一句。

做吧,如果对诊断有帮助,我们愿意做。家属妥协了,虽然检查昂贵,但是冠脉造影这样昂贵的都做了,不差一个CT。
急诊危重病人,一切从简优先。

胸腹部CT平扫+增强,结果出来了,让大家松了一口气。

没有夹层,没有肺栓塞!都没有。心内科医生跟家属汇报,说不是我们担心的很凶恶的疾病,虽然目前病因未名,但生命应该是没有危险的了。除非有别的意想不到的情况发生。

不知道是喜是忧。

第二天心内科主任查房,问起这个病例,患者此时胸痛已经完全缓解了。

主任说,你昨天胸痛的时候在干嘛。

在吃早餐呢,病人说。

吃了什么,听说还喝了酒了?主任微微一笑。

哈哈,这个老毛病,改不了了,就喝一小两。病人似乎在跟主任讨价还价。
老王啊,上次我就跟你说过,不能喝酒了,你偏不听,以后有你苦头吃啊。主任语重心长,说冠心病人最忌讳喝酒,喝酒有可能诱发心肌梗死的。主任顿了一顿,继续说,但你这次不是心梗,我们的造影没看到问题。

老王连忙点头,说是是是,主任教训的是。

还有哪里不舒服?主任拿出听诊器,准备给他听听心肺。

老王说这两天喉咙不大舒服,前天有点咳嗽,我自己买了些感冒药吃。

什么药啊,主任似乎漫不经心问了一句。

有个白加黑,还有个头孢克洛.....老王马上回复了主任。

老王话一出,主任的手停在了半空,稍犹豫了2秒钟,然后把听诊器塞回口袋,不听了。

主任问周围的医生,说你们找到老王胸痛的原因了么?

大家茫然,纷纷摇头。

主任叹了一口,又笑了一下,说老王啊老王,听说过喝酒不能吃头孢,吃头孢不能喝酒的事情么?
主任话一出,众人方如梦初醒!

这就是双硫仑样反应啊!老王的胸痛很可能就是双硫仑反应引起的!主任说。

以前有款戒酒药叫做双硫仑,酒鬼吃了双硫仑后,再来喝酒,那就几乎是一杯就倒。因为吃了双硫仑后再来喝酒会非常难受,从而督促酒鬼戒酒。

后来人们发现,很多药物跟双硫仑有类似特点。在服药期间,如果喝酒,也会出现胸闷、气短、口唇发绀、呼吸困难、血压下降、四肢无力、面部潮红等,严重时还会出现头痛、恶心、呕吐、嗜睡、幻觉,甚至引起休克,血压下降严重,引起生命危险。

这些药物包括头孢类抗生素、甲硝唑、呋喃唑酮等。所以吃这些药物前后7天都不要喝酒。

大家哗然,然后开始沉默。

老王也听得入神,问主任,那我的心脏没事了?主任说,你得心脏肯定有事,以前给的药还是要继续吃,但这次不是心脏惹的祸。还有,戒酒吧。
老马后来得知这个病例,哀叹一声,看来还是年轻啊。考虑不周。问我,那心电图怎么解释?ST段抬高那是事实啊。

我说,我们翻看了患者上一次出院时候的心电图,才知道,当时患者的ST段已经抬高了。

一般来说,心梗发生后,ST段几小时就会升高,然后几天内就会回落,顶多不超过几个星期,会回落到基线。但有很少数的患者,他们升高的ST段就不会下来了,成为了一个标志。

而这个标志,就是这个病例误诊的一切起源。

别想了,喝一杯去。我拍了拍老马的肩膀。
(完)


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关键词:
心肌梗死,心内科,主动脉,病因

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