【患者安全】10个事实《患者安全事件报告和学习系统》

2020-12-24 肖明朝

患者安全事件报告系统应该促进学习以提高安全性，而不仅仅作为事件上报的工具。

Ten facts on reporting and learning systems

编译自 Patient Safety Incident Reporting and Learning Systems Technical report and guidance Foreword 世界卫生组织网站

1 学习（Learning） 患者安全事件报告系统应该促进学习以提高安全性，而不仅仅作为事件上报的工具。

2 安全文化（Safety culture） 如果医务人员能免受责罚，并参与后续调查和改进，以及能看到患者安全风险日趋降低，在这种情况下，他们将上报患者安全事件；在一些国家的某些司法管辖区，有关事件的数据和调查报告不会向法院披露。

3 数据的局限性（Limitations of data） 在医疗保健机构及相关部门存在着少报或漏报的情况，这丝毫不能否定患者安全事故报告的价值。从事件参与者或目击者的角度来看，事件报告系统提供了一个独特的视角。

4 世卫组织的患者安全事件报告模式（WHO reporting model） 世卫组织患者安全事件报告和学习系统的最小信息模型有助于确定事件报告要收集的最小数据元素，其中包括结构化信息和自由文本叙述元素。

5 事件 聚集与系统见解（Aggregation and systemic insights） 事件报告的汇总应使用分类系统，该分类系统旨在创建有助于转变政策和流程的系统见解。

6 事件原因（Causation） 一份患者安全事件报告可以洞察一些伤害原因和潜在的可预防的信息，但很少有明确的意见。所以，有必要进一步的信息收集、审核、调查、分析和讨论，以确定导致事故发生的影响因素及其相互关系，比如它们是如何联系？为什么会产生联系的？

7 调查（Investigation） 缺乏始终如一的高标准调查和行动计划常常会阻碍医疗保健领域有效降低风险。

8 大、小型患者安全系统（Large-and small-scale systems） 在国家层面或大的健康组织层面上，建立并维护综合型大规模患者安全事件报告系统，这个系统也需要技术专长和技术资源支持。可以考虑从较小的规模开始，即使这样也不应损害组织安全文化和最低标准的基本指导原则

9 改进（ Improvement） 寻找和设计出可以预防伤害的解决方案是非常困难的。该过程包含两个重要部分：第一是干预本身，也就是技术部分；第二是在构成现代医疗保健的复杂组织和社会系统内实施干预措施，即变革管理部分。

10 患者及家属参与（Patients and families ） 在改善患者安全过程中，让那些遭受过可避免伤害的患者和家属参与进来，对患者安全是至关重要且极具价值的。

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患者,事实,安全,数据,世卫组织,医疗

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