超声引导下前锯肌平面阻滞—超声系列课

      前锯肌平面阻滞是一种新型的区域阻滞技术，能够完全阻滞半侧胸廓。

      临床研究表明超声引导下前锯肌平面阻滞安全有效、易于操作，且对患者的意识状态及呼吸循环系统无不良影响，可用于乳腺手术、开胸手术、多发肋骨骨折等的围手术期镇痛，具有广泛的临床应用前景。

      前锯肌(Musculus serratus anterior)，位于胸廓的外侧皮下，上部为胸大肌和胸小肌所遮盖，将肩胛骨内侧向前拉的胸部肌肉，每组两块的前锯肌从胸前部的肋骨开始，围绕体侧延伸到肩胛骨。

前锯肌平面概况  

      浅面：前：胸大肌，胸小肌；腋中线：背阔肌，大圆肌 始：身体侧边的前8~9根肋骨之间。 

      附着：沿肋骨内侧边缘的肩胛骨。 

      动脉：胸外侧动脉（上半部）, 胸背动脉（下半部）。

      神经：胸长神经；动作 功能：伸展和稳定肩胛骨。帮助手臂向上及旋转。

      2013年．Blanco等改良了Pec I和Pec II路径，首次提出超声引导下前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block，SAPB）。研究中选择4名女性志愿者，同样采用高频线阵探头，患者取仰卧位， 探头沿矢状位放置，由锁骨中线逐渐由上向下、由内向外侧扫描。直至探头移动到腋中线第5肋骨水平，可清楚显示浅表的背阔肌和深部的前锯肌，在前锯肌表面注射局麻药，可阻滞肋间神经外侧皮支。

      超声引导下区域神经阻滞的应用范围越来越广泛，具有以下优势：

      (1)超声可实现针的实时可视化，操作者可快速精准的向目标神经进针。

      (2)可以看见邻近的重要结构并避开它们，从而减少神经阻滞并发症的发生。

      (3)可以在屏幕上看 到局麻药的扩散，避免误注入血管内导致全身毒性反应。

      (4)超声的应用减少了局麻药的用量，从而降低了局麻药全身毒性反应的发生率。

      在实施SAPB 时，最理想的状态是穿刺针针尖尽可能地接近目标神经而不引起神经的损伤。超声引导技术也不能完 全排除穿刺针误入神经内。因此一定要结合操作过程中患者的主诉，如患者主诉异感，并且注射时阻 力大及目标神经支配区域的疼痛加重时．要高度怀疑神经损伤，停止穿刺和注射药物。

      SAPB操作简便，超声辅助技术的应用，使SAPB的安全性和有效性得到很大提高。可获得良好镇痛效果。且对患者的意识状态及呼吸循环系统均无不良影响，可替代胸段硬膜外阻滞、胸椎旁神经阻滞与切口浸润，用于胸部手术的镇痛。

局麻药在前锯肌上方的理想扩散范围（左图）及超声图像（右图）。

Lattisimus Dorsi Muscle,背阔肌

Serratus Anterior Muscle, 前锯肌

      SAPB作为一项新兴的区域神经阻滞技术，操作简便易行、具有广泛的应用前景，可取代胸段硬膜外、胸椎旁神经阻滞用于围手术期镇痛，如前胸壁手术、乳房重建术、乳房整形术、开胸手术、多发肋骨骨折等的镇痛。

      然而，还需要进一步的研究来验证其在临床中的应用，并且阐明SAPB的作用机制、确定给药方案与最佳剂量、在前锯肌平面内局部麻醉药的药动学、与其他区域阻滞相比的有效性。

      SAPB的临床应用尚处于初步阶段，相关的并发症仍不明确。需要大样本随机对照研究来阐述，可以确定的是前锯肌平面比较表浅，易于操作，且血管分布较少。在实时超声引导下实施SAPB可明显降低周围组织损伤与血肿发生的概率。