如何促进高效沟通-JCI评审辅导系列讲座之三

医院中有许多场景需进行沟通，沟通的对象与内容也因不同的地点及患者而有所不同。在IPSG目标二【改进有效沟通】中，将之分为三部分。

  一、口头和/或电话沟通

临床常用的医嘱执行主要有两种方式，一种为长期医嘱，另一种为临时医嘱。临时医嘱又可分为口头与电话医嘱，备用医嘱又称“预测医嘱，根据病情需要，分为prn医嘱及st医嘱，prn医嘱在医师注明停止时间后失效，st医嘱在规定时间内有效，过期尚未执行则失效，一般用在患者需要紧急用药，在30min内完成的医嘱。由于口音、方言及发音的不同，当面下达口头和电话医嘱是最容易出错的沟通方式，为规范医护人员医嘱的开立及执行，医院应制定相应政策，以确保患者安全。

政策重点：

• JCI标准限定仅当即刻书面医嘱或电子医嘱无法实现的紧急情况下，方可口头下达处方或药物医嘱，例如在患者抢救及手术、無菌操作情况下，才可执行口头医嘱。

• 当记录口头医嘱会影响到患者抢救时，医师下达口头医嘱，接收口头医嘱的护士可在复述医嘱并经医师确认后执行。

• 接收者必须记录每一个口头医嘱在特定的医嘱单上并记录在病历中。

• 《口头医嘱》无论在说时或记录时，如要使用《缩列词》，必须使用医院批准的《缩列词清单》。

• 在紧急情况，比如抢救或手术，如果医生给口头医嘱，由记录者记录药品名称，剂量，时间，途径和频率。

• 遇到数字时，双方必须单独读出各数字，比如12是读“1”“2”而不是“12”。

• 对于《药品医嘱》，双方都要使用药品重量为单位(比如mg, g, mEq, mMol)。

• 医师在抢救后 6 小时内按要求补录医嘱且确认签名与时间，在医嘱说明档中进行说明，病程记录中应完整记录抢救过程。

执行程序：

二、危急值管理

1.危急值定义

危急值（Critical Values）：是指某项检验或检查结果异常、并且有可能危及患者生命，如果不给予即时有效治疗，患者可能处于有生命危险的边缘状态，若立即给予治疗，可明显改善其预后。

2.危急值有效管理

（1）医院应制定各危急值报告参考范围并公告。

（2）危急值报告方在日常工作中发现危急值并应及时报告给临床医生的相关科室，如放射科(DR\MRI\CT)、检验科、病理科、超声科、心电图室等，应订定危急值有效性、危急值处理率等监测指标，且每季对所报危急值数据进行分析。

（3）完整记录危急值处理相关信息。

（4）质控办公室应定期组织相关科室对进行分析、讨论，制定下年度危急值新标准。

3.危急值处理流程

三、标准化的交接沟通流程

交接时的信息交流也被称为交接班时的信息交流，院内患者服务的交接发生于：

• 医务人员之间（如医生与医生、医生与护士、护士与护士等）。

• 同一家医院的不同医疗服务层级之间（如当患者从重症监护室转至病房，或从急诊室转移至手术室时）。

• 从住院病房到诊断科室或其他治疗科室，如放射科或理疗科。

1.SBAR介绍

为了确保沟通交流达到一致性和完整性，避免治疗交接因沟通问题，导致不良事件发生，患者、患者家属、医务人员和其他涉及患者服务的人员之间进行患者交接服务时，应进行标准化的关键内容沟通。对于因交接沟通导致的不良事件进行追踪，运用所得数据制定改进沟通方法确保改进方法得以实施。

JCI标准中IPSG.2.2要求建立一个标准化的有效沟通机制，在美国最有广泛使用的是「SBAR」的沟通技巧。「SBAR」是Situation、Background、Assessment以及Recommendation的首字，即情境、背景、评估及建议，是一种用于交班的沟通方式，源于核子潜艇中彼此的沟通，2002年Dr. Michael Leonard提出，藉由「标准化」、「结构化」的沟通模式有效改善健康照护团队的沟通。

2.如何落实执行SBAR

(1) 需建置实施SBAR之文化让所有的员工在使用SBAR交班时能感到安心且大声说出来，员工被教导要坚持和有礼貌的叙述问题直到有回应为止。

(2) 将SBAR纳入为推行病人安全策略的一部份。

(3) 要整个团队一起接受训练。

(4) 发展演练计划

可以小组方式，安排不同情境的剧本，来演练如何使用SBAR来沟通。

作者：惠宏医疗管理集团护理项目组