一文读懂住院病案首页与医保结算清单的区别

2020
12/23

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虽说医保结算清单是源于病案首页的,却与首页还是有一定的区别的。

住院病案首页是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据,我国要求各级医院都在住院病案首页记录病人的基本情况、住院医疗及诊断情况、住院医疗经费情况等信息,它也是我们医保经办工作办理相关业务的重要依据。而患者在医院结算费用时,医院给开出的清单,上面会列很多款项,比如治疗费、药费、医保报销的金额等,这张清单就是我们的医保结算清单。

虽说医保结算清单是源于病案首页的,却与首页还是有一定的区别的。

病案首页与结算清单的区别

对于支付来讲,DRG分组数据来源只有一个,那就是医保结算清单,而不是大多数人认为的病案首页。病案首页满足了DRG的部分需要,但是很难满足医保审核及费用结算的要求。

虽然医保结算清单和病案首页有相似之处,以至于许多人在理解和使用时容易出错,但两者却存在着“五大差异”:

图:医保基金结算清单与住院病案首页的区别

对比上图,两者在目的和作用、设计思路、项目设计、填写说明、主管单位及上报平台等五方面都存在着较大的差异。

医保结算清单的设计,一是借鉴了部分病案首页的基本信息板块及诊疗信息板块,这里的病案首页包括国家版及地方版的病案首页,二是借鉴了国家财政部2019版的医疗收费票据,三是结合了国家异地就医结算单和各地区医保结算单,来弥补医疗收费信息的不足。

病案首页数据是医保结算清单数据的来源之一,医保结算清单是病案首页、收费票据和其他结算凭证“三版融合”的产物。诊疗数据虽然和病案首页项目相同,但填写要求存在很大差异,取自票据的数据与医疗收费票据上的分类项目一致,数据具有唯一且统一的规范性。另外,医保清单数据从医院系统中直接采集,减少了人工填写。

所以,对于医保结算清单及病案首页的差异,我们要清晰的认识到:“清单不是首页,清单虽源于首页,清单有别于首页。”有和病案首页相同的数据项,填写规范方面也有差异。自我国推行DRG支付方式改革以来,病案首页数据的重要性不断被提及,尤其是决定入组的关键数据——主要诊断,主要诊断选择的正确与否,直接决定了最终的入组结果。那么在主要诊断选择上又有什么区别呢?

主诊断选择原则区别

主要诊断定义:经医疗机构诊治确定的,导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。简而言之,主要诊断的选择,一般是选择本次住院所要解决的主要问题。

主要诊断一般应该是:消耗医疗资源最多;对患者健康危害最大;住院时间最长。

病案首页和医保结算清单主诊断选择的原则都引用了这三个“最”,但当中的顺序并不相同。在病案首页中,首要的“最”是对患者健康危害最大,但是在医保结算清单中,强调的是“消耗医疗资源最多”。

通常情况下来讲,对患者健康危害最大的疾病与消耗医疗资源最多的两项是成正相关的。但在有些情况下,对医疗资源消耗最大的与对患者危害最大的并不是同一个疾病。所以在填写医保结算清单时,若是遇到这种情况,应当格外注意,要选择消耗医疗资源最多的作为主要诊断。

因为从临床角度来讲,当患者病情非常严重时,所消耗的医疗资源反而可能会变少。所以医保结算清单中,重点突出对医疗资源的消耗。


主诊断选择原则

1.一般情况下,有手术治疗的患者的主要诊断,要与主要手术治疗的疾病相一致。如果不匹配,会导致无法入DRG组。

在医保DRG支付过程中,出现不入组,会直接影响到医院收入。

2.一般情况下,有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

3.急诊手术术后出现的并发症,应视具体情况根据第二条正确选择主要诊断。

4.择期手术后出现的并发症,应作为其他诊断填写,而不应作为主要诊断。

5.择期手术前出现的并发症,应视具体情况根据第二条正确选择主要诊断。

6.当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时,该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时,由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性,需要另编码对该并发症进行说明。

7.当诊断不清时,主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现,或者其它影响健康状态的因素。

8.当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时,优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。

9.如果以某个疑似的诊断住院,出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断,选择该疑似诊断作为主要诊断,编码时应按照确定的诊断进行编码。

10.极少情况下,会有2个或2个以上疑似诊断的情况,如:“…不除外、或…”(或类似名称),如果诊断都可能存在,且无法确定哪个是更主要的情况下,选其中任一疑似诊断作为主要诊断,将其它疑似诊断作为其他诊断。

11.如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准,在编码指南无法提供参考的情况下,应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

12.由于各种原因导致原诊疗计划未执行时:

(1)未做其它诊疗情况下出院的,仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断,并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。

(2)当针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病(或情况)做了相应的诊疗时,选择该疾病(或情况)作为主要诊断,拟诊疗的疾病为作为其他诊断。

13.从急诊留观室留观后入院的,当患者因为某个疾病(或情况)被急诊留观,且随后因为同一疾病(或情况)在同一家医院住院,选择导致急诊留观的疾病(或情况)为主要诊断。

14.多部位损伤,选择明确的最严重损伤和/或主要治疗的疾病诊断为主要诊断。

15.中毒的患者,选择中毒诊断为主要诊断,临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断,应写入其他诊断。

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关键词:
住院病案,并发症,医保,清单,区别,结算

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