颅中窝脑膜瘤手术要点分析与入路选择

2020
12/23

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INC国际神经科学
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单纯中颅窝脑膜瘤起源于中颅窝底的前外侧和后外侧,并延伸至岩上窦附近和唇静脉出口处。

  颅中窝脑膜瘤如何安全手术?颅中窝是颅内脑膜瘤的常见部位。颅中窝的底部由蝶骨的大翼与颞骨的鳞部连接而成。一在内侧,它与岩斜裂处的枕骨斜坡部分相连。枕骨孔位于颞骨、蝶骨和枕骨的交界处。中颅窝的底部在前面由蝶骨的大翼(蝶骨嵴)界定,在后面由岩上窦(岩骨嵴)界定,在中间由海绵窦的侧壁和Meckel腔界定(图1)。中窝底部的骨和硬脑膜由脑膜中动脉的分支和颈动脉海绵体的分支提供。


图1:颅底视图

  脑膜瘤主要或继发于中颅窝。单纯中颅窝脑膜瘤起源于中颅窝底的前外侧和后外侧,并延伸至岩上窦附近和唇静脉出口处。然而,中颅窝脑膜瘤多为继发性脑膜瘤,累及蝶翼、眶上裂、海绵窦、Meckel腔、岩斜区和桥小脑角。有的通过圆孔和卵圆孔,硬膜外延伸至翼腭窝和颞下窝。其他作者报告了罕见的病例中颅窝脑膜瘤起源于膝状神经节,中耳,和颞骨的其他部分。中颅窝脑膜瘤偶尔也会以斑块形式侵犯颞底。因此,掌握显微外科解剖学知识和侧颅底入路的变化对中颅窝脑膜瘤的手术治疗方案至关重要。

  中颅窝脑膜瘤的手术入路

  对于大多数单纯的中颅窝脑膜瘤的切除,颞下和/或中颅窝入路或岩上入路是足够的。相比之下,对于延伸至周围颅底结构的中颅窝脑膜瘤,应根据术前影像学研究定制合适的颅底入路。颧骨截骨通过扩大暴露于中窝的手术通道来促进这些入路,并使其能够进入颞下窝。如果前额窝、蝶翼和眶上裂(SOF)前伸,可采用眶颧入路计划的。在后路延伸至桥小脑角的病例,可采用岩骨前入路和/或岩后入路合适。根据肿瘤的位置和范围,这些方法的组合可用于实现广泛侵袭性肿瘤的安全和彻底切除。

  硬膜外或硬膜下颞下入路(中窝入路)

  大多数中颅窝脑膜瘤可采用颞下入路切除。中颅窝最低点大致与颧弓上缘水平,略位于颞下颌关节结节后方。因此颧骨截骨有助于暴露中颅窝前部。中颅窝底部的外科标志是颧骨根部上方与乳突上嵴之间的线。


图2:头骨侧视图(左侧)。星号表示颧弓的根。虚线表示乳突上嵴。两者都是中窝最低点的外科标志。曲线显示颞部开颅手术的范围。

  了解中颅窝的详细硬膜外解剖结构对计划硬膜外入路很重要。颞部开颅术后,从中窝底小心地抬高硬脑膜,露出脑膜中动脉(MMA),在棘孔处凝固并分开,以控制肿瘤出血。棘孔位于三叉神经节前外侧1.5厘米处。硬脑膜沿岩脊进一步升高,可见弓状隆起,大致相当于上半规管。棘孔位于前卵圆孔。因此,MMA的分割也使中颅窝内侧部的暴露和三叉神经下颌骨分支(V3)和岩大浅神经(GSPN)的识别更加容易。骨切除的内侧界是Meckel穴的三叉神经。梅克尔洞穴位于岩尖的腹侧。它是一个硬脑膜皱襞,包裹着中窝的三叉神经节。

  颈内动脉岩部向Meckel腔后外侧走行,颈内动脉岩部与海绵状部之间的过渡发生在三叉神经节下方。Glasscock三角受卵圆孔后缘、棘孔和V3后缘的限制。GSPN通常就在这个三角形的正上方,这是侧边界的一个重要标志,在钻取岩部时可以保存岩块ICA顶点。什么时候GSPN附着于中颅窝硬脑膜上,可与中颅窝硬脑膜一起解剖。

  在三叉神经分支的硬膜外解剖中,尊重海绵窦和Meckel腔的显微外科解剖是非常重要的。中颅窝硬脑膜有两层:外层骨膜层和内层脑膜层。在硬脑膜出口处,硬脑膜层包裹神经外膜,进入中颅窝骨孔后,神经被骨膜层覆盖。因此,切开硬脑膜骨膜层,在海绵窦侧壁和Meckel氏洞的脑膜层与神经外膜之间解剖,可使三叉神经的分支在硬膜外显露出来。剥离V3和Meckel洞的脑膜层也有助于岩骨前入路显露岩尖。

  总结:

  中颅窝的前界为蝶骨嵴,内侧为海绵窦侧壁和Meckel腔,后界为蝶翼和岩骨,外侧为蝶骨大翼和颞骨鳞状突。在正常人中,手术医生可以看到硬脑膜和蛛网膜肉芽内的无名静脉通道。脑膜瘤主要起源于基底部的硬脑膜是不常见的,而中颅窝脑膜瘤被任意命名是基于超过75%的附着部位。在临床上,他们往往表现为一个大的规模和需要特别考虑的外科治疗。


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关键词:
颅中窝脑膜瘤,三叉神经,硬脑膜,脑膜瘤,海绵窦,中颅窝,手术

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