【衡道丨干货】易与宫颈腺上皮肿瘤相混淆的良性病变

形态特点

• 输卵管上皮化生是指宫颈黏液柱状上皮被输卵管型纤毛上皮所替代，很常见；

• 形态上除较多的纤毛细胞，还有输卵管型分泌细胞与插入细胞；

• 腺体保持与正常宫颈腺体相似的结构，偶尔可表现为囊性扩张或局灶拥挤，腺体周围的间质可以富于细胞或呈水肿状；

• 黏膜上皮细胞黏液消失，细胞核排列紧密；

• 非典型输卵管上皮化生表现为上皮细胞密集，伴有假复层、细胞核增大与深染。

鉴别要点

• 输卵管及子宫内膜样化生细胞核无异型性，分裂象及细胞凋亡小体少见；

• 非典型输卵管上皮化生缺少明显的核分裂、无筛状或乳头状突起等结构异常；

• p16染色散在阳性，而原位腺癌弥漫阳性。Ki-67细胞核散在阳性，原位腺癌多数细胞核阳性。Bcl-2在输卵管、子宫内膜样化生呈弥漫阳性，在原位腺癌仅局灶阳或阴性。

图1：分泌黏液的柱状上皮被输卵管型上皮替代，有纤毛细胞、分泌细胞和插入细胞。 

图2：高倍镜下，上皮明显类似于输卵管上皮。

图1、2来自《Blaustein女性生殖道病理学第6版》。

图3：非典型输卵管上皮化生。与典型的输卵管上皮化生相比， 上皮细胞更拥挤，出现假复层。细胞核更大并且深染。出现纤毛细胞， 但核分裂象少见。

图4：输卵管-子宫内膜样化生。左侧为典型的子宫颈管上皮，右侧粘液柱状上皮被假复层、高核/质比的上皮取代。

图3、4来自《Blaustein女性生殖道病理学第6版》。

形态特点

• 发生在宫颈管浅表处的子宫内膜异位腺体常较小或中等大小，圆形或椭圆形，偶呈囊性；

• 腺上皮呈柱状单层或假复层排列。核圆形或拉长，染色质分布均一，匀细或深染；

• 核分裂数目不一，有些整个病变区域无核分裂，有些病变每个腺体中的核分裂就可高达3 个；

• 凋亡小体罕见，无异常核分裂。可见分泌现象和增生性改变。

鉴别要点

• 宫内膜异位染色质分布均匀；

• 子宫内膜样间质对区分内膜异位还是腺上皮内瘤变有意义。子宫内膜样腺体周围的含铁血黄素沉着有助于子宫内膜样间质的辨认；

• 困难病例可借助于网织纤维Masson 三色特殊染色，子宫内膜间质含有致密的网织纤维，而宫颈间质有丰富的胶原；

• bcl-2在宫内膜异位中弥漫阳性，而在原位腺癌中阴性或仅局灶阳性。其他免疫组化指标，如p16和Ki-67在宫内膜异位和原位腺癌鉴别诊断意义不大。

图5：来自《Blaustein女性生殖道病理学第6版》。

形态特点

• 非典型的嗜酸性化生是一种化生性改变，特点为细胞大，呈多边形乃至立方形，嗜酸性胞质丰富，可见胞质内空泡；

• 核增大，染色质深染，可见多核，核仁明显，缺乏核分裂活性；

• 酸性改变几乎均为局灶性，大多仅累及少数腺体，受累的腺体大小、形态可正常，也可扩张，形态轻度不规则。细胞单层排列，偶呈簇状；

• 目前，人们认为嗜酸性化生与分泌性改变有关。

鉴别要点

• 非典型嗜酸性化生胞质明显嗜酸，并且缺少显著的细胞复层，缺乏核分裂与凋亡小体。

图6：非典型嗜酸性化生。可见嗜酸性胞质，细胞核增大，罕见核分裂象。图片来自《子宫颈和子宫体病理活检解读第2版》。

形态特点

• 各种原因导致的局部损伤引起腺上皮反应性非典型增生，表现为细胞核增大，核仁明显，呈假复层排列，核膜不规则，染色质或匀细或密集，但均匀分布；

• 偶见核分裂，无病理性核分裂。

鉴别要点

• 反应性非典型增生常伴急性或慢性炎症；

• 腺上皮反应复层化轻，染色质均匀分布，核分裂少见，一般不出现凋亡小体。

• p16阴性。

图7：反应性非典型性增生。细胞核增大，罕见核分裂象，可见炎症。图片来自《子宫颈和子宫体病理活检解读第2版》。

形态特点

• 肠化生是宫颈上皮化生中最罕见的一种类型，特点为出现杯状细胞，伴或不伴神经内分泌细胞；

• 由于肠化生常与原位腺癌和浸润性腺癌相关，一旦确诊是肠化生，须通过肉眼及镜下的仔细检查排除原位腺癌和浸润性腺癌。

鉴别要点

• 缺乏核的非典型性、无核分裂活性，有利于鉴别肠化生和原位腺癌。

图8：肠上皮化生。宫颈粘液柱状上皮内散在少量杯状细胞。

形态特点

• 宫颈放射治疗后不仅引起鳞状上皮的改变，亦见于腺上皮，并且可持续至放疗后数月或数年，甚至长达十余年；

• 放疗后腺上皮可见细胞增大，胞质嗜酸性，并可出现空泡；

• 核增大，极向消失，染色质模糊；

• 结构上表现为腺体数量减少，上皮细胞排列稀疏，腺腔呈管状或扩张，并且有明显的间质纤维化与透明变性；

• 有时纤维母细胞核大深染呈奇异形，血管壁常增厚并透明变性，直至完全闭塞。

鉴别要点

• 放疗反应的细胞虽然增大，但核浆比例增加不明显，一般看不到核分裂象，并缺少复杂的腺体结构；

• 患者有明确的宫颈放疗史，放疗前大多为鳞癌；

• 放疗后腺上皮、鳞状上皮、以及与间质和血管的形态改变同步等，均有助于与肿瘤性病变区分。

图9：放疗诱导的宫颈管上皮非典型改变。图片来自《子宫颈和子宫体病理活检解读第2版》

形态特点

• A-S反应约占妊娠期子宫标本的9% , 偶尔见于口服避孕药的妇女。这些改变更常发生于颈管上端，常位于息肉内，并可累及表面上皮与下方的腺体；

• 其上皮变化特点包括细胞明显增大，胞质空泡或透明，也可嗜酸性；

• 细胞核深染并突向腺腔，形成「鞋钉样」表现，有时腺上皮可形成乳头状结构，向腺腔突出，或呈实性、筛状结构；

• 核分裂罕见，可见核内假包涵体，间质局灶水肿。

鉴别要点

• 宫颈A-S反应主要是与透明细胞癌以及原位腺癌鉴别；

• A-S反应与透明细胞癌的鉴别点在于前者没有宫颈肿块，无浸润性生长方式，很少出现核分裂，间质缺乏纤维结缔组织反应，无明显的核仁；

• A-S反应缺乏核分裂象和凋亡小体有助于与原位腺癌鉴别。

图10：A-S反应。图片来自《子宫颈和子宫体病理活检解读第2版》。

参考资料

1. 《Blaustein女性生殖道病理学第6版》

2. 《子宫颈和子宫体病理活检解读第2版》

3. 《妇产科病理学》