标杆∣从强县级到强县域医共体的浙江路径

记者：王营

来源：健康县域传媒

“今年1-9月，我们省内医共体向下转诊达到17.9万次，平均每个县级医院向乡村卫生院下转1100多人次，打破了下转上易、上转下难的瓶颈问题。”12月22日，在“巡礼十三五”系列发布会（浙江专场）上，浙江省卫生健康委主任张平强调。

2019年，千呼万唤的紧密型县域医共体试点名单出炉，山西、浙江作为两个医共体改革试点省份，相继立法保障县域医共体建设和发展。其实早在国家名单公布之前，2019年3月，浙江省已经列出县域医共体建设55项重点任务清单，要求全省医共体建设对标发力。如今，在县域医共体的作用下，浙江省“大病不出县”正渐行渐近。

近年来，浙江省在深化医改、改善医疗卫生服务、优化资源配置、提升综合服务能力等方面开展积极有益探索。以县域医共体为例，浙江省208家县级医院、1063家乡镇卫生院整合成161家医共体，全部由二甲以上医院牵头，打破原有层级分割，实行扁平化管理和垂直化运行。通过省市三级医院的技术下沉和管理下沉，来提升县级医院的医疗技术水平和管理水平，实现从城市医院强到县级医院强的发展。

张平，浙江省卫生健康委主任（图片来源中国网）

张平举例道，“我省54家城市三级医院与122家县级医院建立了紧密型的合作关系，通过双下沉、两提升，县级医院的手术台次数年均增长15%，目前所有县级综合医院都能够开展胃肠手术，整体实力得到大大加强，县级医院的龙头学科达到166个”。

“我们医共体的目的是要使县级医院的技术和服务延伸到乡镇和基层，除了161家医共体完全按照一家人、一本账和一盘棋的体制机制进行运行外，我们还要求业务垂直化、管理扁平化。”张平解释道，目前，全省平均每天有将近5000名的县级医院医生是在乡镇卫生院进行定期的排班工作，也就是说一名医生也许今天在县级医院手术，明天就可能在在乡镇卫生院坐诊。

通过扁平化管理垂直化运行的方式成效如何？张平给出一组数据，2019年乡镇卫生院门急诊、出院人次分别增长12.4%和11.3%，89%的乡镇卫生院门急诊人次增幅要高于县级医院门急诊人次的增幅。全省95.7%的乡镇卫生院能够开展门诊手术，170家卫生院恢复或新开展一二类手术。

张平强调，“原来我们病人从下级医院转往上级医院的很多，但是从上级医院转往社区、转往基层去康复的不多，但是现在我们正在改变这种局面”。

张平表示，县域医共体建设使优质医疗资源实现梯次、均衡分布。这也是浙江省在编制“十四五”规划时，在配置医疗卫生资源过程中要重点关注和重点推动的一项工作。

2015年到2019年，浙江省县域就诊率、基层首诊率分别从82.1%、49.9%提高到88.3%和52.7%，有序就医格局加快形成。

浙江省开化县是典型的山区县，地处浙江母亲河钱塘江的源头，浙皖赣三省七县的交汇处，是浙江西大门，同时也是习近平总书记点赞的“好地方”“绿水青山就是金山银山”理念的实践示范地。

开化县通过牢固树立“小县城也要大健康”理念，结合该县人民医院、中医院2家公立龙头医院既有紧密型特征、又有竞争性特质、还有合作性特点的实际，整合县域医疗资源，以“竞争+合作”模式成立县人民医院、县中医院牵头的两家医共体，县乡村三级医疗机构整体纳入。

鲁霞光，浙江省开化县县委书记（图片来源中国网）

据开化县县委书记鲁霞光介绍，开化县打造管理共同体，成立了县域医共体管委会，形成了党政主要领导亲自推动，各职能部门密切配合、各医疗机构协同作战的组织架构。同时整合全县的公立医疗机构，构建与县人民医院和县中医院为总院，疾控中心、妇保医院为专科联盟，乡镇卫生院整体纳入的“2+N”的医共体架构，设唯一的法定代表人，强化党建统领，实现党委下的院长负责制。自主管理医共体内部的职称业务等发展，真正从“各自为政”，变为“一家人”。

鲁霞光指出，在大病不出县方面，开化县巩固深化县级医院与省市医院合作办医，做强县级龙头，依托浙医二院、浙江医院等城市的三甲医院，建成了康复医学、中医肾病等十多个省市特色学科。同时，通过乡贤专家驿站、中医创新驿站等平台，引进省内外的知名专家下沉帮扶。比如借乡贤回归工程开展“博士家乡行”活动，建立了16个乡贤的专家工作站，目前全县日均有10余名省市专家来开化坐诊，专家的门诊量年均2万人次。

小病不出乡方面，在15个乡镇分院全部开设全专科的联合门诊。组建120支“总院专科医生+分院签约医生+驻村医生”的家庭医生签约服务团队进村入户。同时大力实施“百医进百村健康进万家”专项行动，县级专家定期下乡轮岗一次，乡镇医生每周必须下村坐诊一天，对全县100余个还没有卫生室的行政村实现驻点服务全覆盖。同时，通过流动医院、巡回医疗车，为群众提供家门口的健康服务。

近两年来，开化县乡镇卫生院的首诊率从52.32%提升至64.05%，全县域的就诊率从81.8%提高到90.75%。今年以来全县公立医院医疗总费用同比下降7.19%，乡镇分院业务量同比提高16.06%，分院的医务人员年收入增幅在10%以上。

破解看病贵，问题关键是推进医保支付方式改革。开化县在县域内通过实施总额预算管理下的多元复合支付方式改革，今年全县职工的医保和居民医保支出同比分别下降1.88%和3.84%。

据鲁霞光介绍，开化县重点突出“定、分、合、管”四个关键字，来实施总额预算管理下的多元复合支付方式改革，有效地降低群众的就医负担。

“定”就是定总额，以上一年度的医保基金决算总额为基础，确定下一年度的医保基金的预算。近两年来，全县的医保基金按年增长10%来确定，比如说2019年和2020年，结算的总额分别增支三千万和四千万的额度。

“分”分蛋糕，将全县的医保资金总盘子按照服务体量、人均基金的支付水平分给全县的两家医共体，县人民医院总院、县中医院总院，并实现总额预付、结余留用、超支合理分担的激励约束机制，倒逼医共体通过吸引群众县内就医，避免重复检查等方式来控费，实现群众看病省钱，基金支出下降，医院服务提升。这里有个数据，今年以来，全县职工的医保和居民医保支出同比分别下降1.88%和3.84%。

“合”强合力，全县通过实现医保差异化报销政策，实施百名医生进百村、健康巡诊等机制措施，合理促进分级诊疗。比如群众在乡镇的医疗机构的住院报销比例就在县一级医院，比例要高10%。家庭医生签约患者还可以在这样一个比例基础上再提升3%。群众在家门口看病是实实在在的费用下降了，得到实惠了。解决了大医院门庭若市，乡镇医院门可罗雀的现象。今年以来全县乡镇的住院人次较医共体改革前增长了138.5%，向下转诊率显著提升。

“管”严监管，通过开发医保智慧监管和聘请第三方的专业稽查，来精准排查并处置有可能发生的医保套高、分解入院等违规行为和重复检查等不规范诊疗行为，严控不合理的收费现象来切实地降低群众就医支出。

责任编辑：富谷

审核：汪言安