左心耳电隔离后左心耳血栓的防治

导管消融致左心耳（LAA）电隔离（LAAEI）是一种新兴的基于导管的疗法，用于治疗部分心房颤动患者，部分起源于左心耳的房速患者也可能需要行左心耳电隔离。但是必须认识到，LAAEI后LAA血栓的发生率非常高。最近，一项发表在近期《Europace》杂志上的来自德国的研究旨在解决LAAEI术后LAA血栓的治疗策略和预防血栓栓塞的方法。

研究简介

该研究共入选239例2014年1月到2018年6月在德国多家中心及北京阜外医院接受过LAAEI的症状性房颤患者，并对他们进行随访。研究中左心耳电隔离的实现可通过射频消融或冷冻消融来完成。通过在二尖瓣环与右上肺静脉之间射频消融建立一条左心房（LA）前线，在二尖瓣环与左肺静脉之间建立二尖瓣后峡部线，完成大面积LAA隔离；冷冻消融采用第二代或第四代冷冻球囊（CB）进行。术中在LAA中放置一根圆形标测导管以记录LAA电位，直到记录LAAEI。

建议对所有患者在LAAEI后进行LAA封堵（LAAC），在进行LAAC之前，需要3-6周的等待期，以便对LAAEI进行电生理学重新评估。对于拒绝接受LAAC的患者，建议终生接受OAC治疗。随访过程中第3个月、6个月、12个月复查12导联心电图和24-72小时动态心电图，此后每6个月复查一次。在研究期开始时，建议在LAAEI术后6周进行食道彩超检查（TEE），后续的复查根据个案决定的。对出现LAA血栓的患者需调整口服抗凝药（OAC）直到血栓溶解。对于顽固性LAA血栓，则在有脑保护装置的情况下进行经皮左心耳封堵术（LAAC）。

研究结果

随访结果显示，239例患者中有54例在LAAEI后出现LAA血栓，其中有3例因缺失TEE/CT随访而剔除研究。51例患者中有39例（72.2％）通过调整OAC使血栓溶解并继续进行随访，其中29例之后接受了LAAC治疗，其余10例则继续接受OAC治疗。在553±443天的随访期间，这些患者未发生血栓栓塞事件或再发LAA血栓。在51例患者中还有12例尽管服用了OAC，但仍无法使LAA血栓溶解。其中1例患者继续OAC治疗直至随访结束；其他11例患者则在脑保护装置下接受了LAAC治疗，且无并发症出现。

讨 论

左心耳电隔离可导致左心耳收缩受损致电机械分离，从而引起血栓形成，左心耳电隔离除了上述的大范围隔离，还有沿左心耳基地部的隔离方式。研究用多变量Cox比例风险模型（表1）预测LAAEI术后LAA血栓形成提示，无论何种隔离方式，减少的LAA血流量是LAAEI术后LAA血栓形成的独立预测因子。研究结果提示OAC可使大多数患者（约70%）的LAA血栓溶解。而对那些顽固性LAA血栓，在脑保护装置的保护下进行LAAC治疗也是一种切实可行的选择。同时研究发现，对于LAA血栓的溶解，华法林相对NOAC更有效。

左心耳电隔离后的抗凝治疗

表1 多变量Cox比例风险模型预测LAAEI术后LAA血栓形成

参考文献 Thomas Fink, Feifan Ouyang, Christian-Hendrik Heeger, et al. Management of thrombus formation after electrical isolation of the left atrial appendage in patients with atrial fibrillation [J]. Europace (2020) 0, 1–9.