典型案例讲述:乙肝抗病毒药物耐药后,该怎样调整用药!

2020
12/22

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肝医生宋现祯
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典型案例

     患者申女士,33岁,山东临沂蒙阴县人。申女士查出乙肝大三阳多年,婚前就开始服用替比夫定抗病毒治疗,婚后育有一个宝宝,由于成功接受了母婴阻断,孩子很健康。但是申女士1年前复查时发现,病毒量出现了反弹,已确认对替比夫定出现了耐药,当地小医院的大夫建议她换成恩替卡韦,服恩替卡韦3个月病毒量并没有下降,患者自己就把药停了。患者现在并无身体不适感,转氨酶也正常,但最近准备要二胎,特意到医院来咨询医生,现在对替比夫定耐药,对恩替卡韦不敏感,接下来该怎样抗病毒治疗?


     专家分析:乙肝抗病毒药一旦开始服用就不能随意停服,停服、漏服都有可能造成病毒量反弹,会严重损伤到肝功能,好在现在还没造成严重后果。从现在情况看,申女士在对替比夫定耐药后,又换成恩替卡韦,这种治疗方案本身就有问题,替比夫定包括拉米夫定一旦发生耐药,就不要再使用恩替卡韦单药治疗了,因为再次发生恩替卡韦耐药的风险会很高,应该及时换用替诺福韦或者丙酚替诺福韦。结合患者想要二胎的情况,服用替诺福韦也是安全的。现在患者从影像学上还是有一定纤维化倾向的,除了抗病毒外,还给她配了抗纤维化的中药汤剂,中西医结合治疗在方案上会更妥善一些!


核苷类抗病毒药为什么容易耐药


  在解答这个问题之前,我们先来说下核苷类药物抗病毒的机理:核苷类药抗病毒的治疗作用,是药物核苷酸掺入到病毒DNA链P基因的某一个位点。例如拉米夫定的核苷掺入到其中M氨基酸的位点,病毒DNA就从这里断裂了,使其复制不能继续,抗病毒治疗就是这样来抑制病毒复制的。那么,病毒为了生存,在复制过程中把氨基酸M变异成氨基酸V或氨基酸I,变异后的病毒氨基酸链对拉米夫定的核苷没有亲和力,也就是说对拉米夫定不敏感,这就对拉米夫定耐药了。

拉米夫定或替比夫定耐药怎么办



  拉米夫定或者替比夫定耐药后,可以考虑的治疗方法大致有这些:

      1、换用替诺福韦单药;

      2、换用TAF(丙酚替诺福韦);

      3、恩替卡韦联合阿德福韦酯;

      4、替比夫定联合阿德福韦酯;

      5、拉米夫定联合阿德福韦酯。

      少数情况下,也可以考虑换用干扰素治疗。具体应由专业的肝病医生根据患者的具体病情替换抗病毒药物,切勿自己盲目换药,以免因方案不当引起严重后果!  

特别备注 

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关键词:
抗病毒药物,氨基酸,诺福韦,核苷类,乙肝,耐药

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