【衡道丨笔记】骨肿瘤病理学体系化课程学习笔记（九）

1、动脉瘤性骨囊肿（Aneurysmal bone cyst，ABC）

一种破坏性和膨胀性、充满血液多房性囊腔的良性骨肿瘤。2020年WHO分类已将ABC与非骨化性纤维瘤、骨巨细胞瘤和恶性骨巨细胞瘤一起归入富于破骨细胞性巨细胞肿瘤大类，而原来的小骨巨细胞病变则归入ABC的实性亚型。

临床：ABC好发于青少年， 20岁前约占所有病例的80%，无性别差异；最常累及长骨的干骺区（尤其股骨、胫骨和肱骨）以及椎体的后部；临床表现为疼痛和肿胀，偶可发生病理性骨折，椎体病变因神经或脊髓受压而出现神经症状；手术刮除后常复发，复发率20-70%，不完全切除很少会自发性消退；

影像学：境界清楚的偏心性、溶骨性和膨胀性肿块，大多可见骨膜下薄层反应性骨壳；MRI可显示多个不同信号强度的液平；

• 大体：含有血液的囊腔被厚薄不一灰褐色纤维间隔分隔，可有实性区，偶尔完全实性，病变周围常有薄层反应性骨；

• 镜下：低倍镜下表现为纤维囊壁分隔成多个囊腔，囊腔内含血液或空虚，囊壁由梭形细胞、散在破骨细胞样巨细胞和衬覆骨母细胞的反应性编织骨组成，可有出血和含铁血黄素沉着；ABC实性亚型缺乏明显囊性结构，但具有相同的细胞成分；

• 免疫组化：梭形细胞表达Vim，破骨细胞样巨细胞表达CD68，不表达H3F3A G34W；

• 遗传学：约70%ABC有chr 17p13.2上USP6基因重排：

  t(16;17)(q22;p13)，CHD11-USP6    最常见（30%）；

  t(17;17)(q21;p13)，COL1A1-USP6；

  t(1;17)(p34.1-34.3;p13)，TRAP150-USP6；

  t(3;17)(q21;p13)，ZNF9-USP6；

  t(9;17)(q22;p13)，OMD-USP6；

  其他伙伴基因有THRAP3，CNBP，CTNNB1，STAT3，FOSL2，EIF1，SPARC，PAFAH1B1，USP9X和RUNK2；

  实体亚型ABC可有t(17;18)(p11.2;p13)，SS18-USP6。

• 鉴别诊断：其他良性和恶性肿瘤在发生出血性囊性变时可出现类似ABC的区域，过去称为「继发性ABC」， 如骨巨细胞瘤（GCT）、骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤和纤维结构不良，血管扩张性骨肉瘤（TAEOS）等。这些肿瘤无USP6重排，其生物学行为由原有的基础病变决定。

2、动脉瘤性骨囊肿遗传学上相关的其他病变

• ① 软组织动脉瘤性骨囊肿

• ② 骨化性肌炎

• ③ 骨化性肌炎样软组织动脉瘤性骨囊肿

• ④ 指趾纤维骨性假瘤

• ⑤  结节性筋膜炎

• ⑥  富于细胞腱鞘纤维瘤

2.1 软组织动脉瘤性骨囊肿（ Soft tissue aneurysmal bone tumor，STABC）

是一种相应于骨内ABC的良性软组织肿瘤。

• 临床：好发于中青年，年龄6-62岁（中位年龄30岁），女性稍多；肿瘤最常累及大腿、腹股沟和臀部，其次是上臂和肩部，还可累及其他部位软组织；临床表现为软组织囊性肿块，通常无外伤史，完整切除能治愈，无恶性变报告；

• 影像学：卵圆形软组织肿块，周边常有不同程度骨化，MRI上显示有液平；

• 大体：多囊性出血性肿块，周边常有薄层骨壳，肿瘤最大直径2-12cm（中位直径5.5cm），切面红棕色；

• 镜下：肿瘤境界清楚，由纤维间隔分隔成大小不一、充满血液的囊腔所组成，囊壁无内衬细胞，由梭形细胞、散在或成簇破骨细胞样巨细胞组成，梭形细胞无异型，核分裂像偶见，排列成席纹状或束状，间质疏松，纤维黏液样，纤维间隔和病变周围可见不成熟编织骨，表面有一层完整的骨母细胞围绕，周边可见编织骨逐渐成熟为板层骨；

• 免疫组化：与骨的ABC相同；

• 遗传学：涉及chr 17p13.2上USP6基因的各种重排，伙伴基因为COL1A1和ANGPTL2，文献报告也可有结节性筋膜炎中最常见的MYH-USP6基因融合。

2.2 骨化性肌炎（Myositis ossificans）

又称为异位骨化（heterotopic ossification），是一种软组织中伴有骨、偶尔软骨形成的纤维母细胞反应性、自限性的增生性病变。

• 临床：病变最常位于四肢，尤其大腿，大多累及20-30岁年轻人，无性别差异，常有外伤史，临床表现为局部肿痛和肿块；

• 影像学：典型表现为软组织内密度增高影，有明显分带现象；

• 大体：肿块境界清楚，中央软，纤维性，周围有薄层骨壳；

• 镜下：病变中央为增生纤维母细胞，细胞无异型，但核分裂象易见，从中央到周边可出现不成熟骨样组织到逐渐成熟的骨小梁，表面有完整骨母细胞围绕；

• 遗传学：USP6-COL1A1基因融合；

2.3 骨化性肌炎样软组织动脉瘤性骨囊肿（Myositis ossificans-like soft tissue aneurysmal bone，MOL-STABC ）

是一种具有类似经典型骨化性肌炎分带结构的ABCST。最近报告7例MOL-ABCST ，男性2例，女性5例，年龄14-51岁（中位年龄32岁）；其中臀部和大腿深部软组织4例，锁骨上、腋窝和手各1例。

• 临床：均有局部疼痛性肿块，但无外伤史；

• 影像学：显示囊性病变，周边钙化影，周围有水肿带，部分病例MRI上显示液平；肿瘤最大直径2.4-6cm；

• 镜下：所有病例具有典型STABC ，其中6例显示MO的分带生长图像；

• 遗传学：显示6例COL1A1-USP6基因融合，另1例ANGPTL2-USP6基因融合；

• 预后：手术切除或活检后，均无进展。(Zhang LX, et al. Mod Pathol 2020;33:1492-1502.）。

2.4 指趾纤维骨性假瘤（Fibroosseous pseudotumor of the digits）

又称为旺炽性反应性骨膜炎（Florid reactive periostitis），是一种主要发生于四肢远端短管状骨表面的反应性病变，偶尔可以发生于长管状骨。

• 大体：病变最大直径0.5-3cm，大多类似骨软骨瘤；

• 镜下：病变由增生梭形纤维母细胞和编织骨组成，其间有灶性出血和巨细胞反应，表面可有不规则软骨；

• 遗传学：USP6-COL1A1基因融合。

2.5 结节性筋膜炎（Nodular fasciitis，NF）

是一种通常发生于皮下组织，由一致的梭形（肌）纤维母细胞组成，表现为组织培养样图像和常有USP6重排的自限性间叶性肿瘤。

• 临床：好发于年轻成人，无性别差异或男性稍多；肿瘤大多累及上肢、躯干和头颈部；表现为短期内病变迅速增大，之后稳定，可有轻微疼痛和触痛。血管内筋膜炎好发于皮下中小静脉，而颅骨筋膜炎好发于＜2岁男婴的颅骨外板；

• 大体：肿瘤位于皮下和筋膜组织，偶尔位于肌内，境界通常较清楚，但无包膜，最大直径大多2-3cm，切面黏液样或纤维性，中央可有囊性变；

• 镜下：肿瘤由梭形（肌）纤维母细胞常不规则束状或席纹状排列，似组织培养样，细胞可以很丰富，但无异型性，核分裂像可以很多，但无异常核分裂像；间质大多黏液样，可有少量胶原或微囊肿，常有红细胞外渗、淋巴细胞和破骨细胞样巨细胞；

• 免疫表型：瘤细胞表达SMA和MSA，偶尔表达DES，通常为局灶性，颅骨筋膜炎还可表达β-catenin；

• 遗传学：最常见的是t(17;22)(p13;q13.1)，涉及USP6-MYH9基因融合，其他与USP6融合的伙伴基因有RRBP1、CALU、CTNNB1、SPARC和COL6A2 等。

2.6 富于细胞腱鞘纤维瘤（Cellular fibroma of the tendon sheath）

是一种附着在肌腱或腱膜上的良性（肌）纤维母细胞结节性增生。

• 临床：肿瘤好发于中青年男性，主要累及手指，表现为缓慢生长的结节，大体为≤3cm的坚实结节；

• 镜下：为境界清楚结节，由富于胶原背景的良性梭形细胞组成。有些腱鞘纤维瘤的瘤细胞丰富，称为腱鞘纤维瘤，富于细胞变型，这些肿瘤在遗传学上有USP6重排，不同于经典型腱鞘纤维瘤，而在形态学和遗传学上相似于结节性筋膜炎，因此，所谓富于细胞腱鞘纤维瘤实际上可能是腱鞘结节性筋膜炎。

1. 单纯性骨囊肿

2. 骨内腱鞘囊肿

3. 表皮样囊肿

1、单纯性骨囊肿（Simple bone cyst，SBC）

是一种衬覆纤维性膜和充满浆液性或血清样液体的骨髓腔内的、通常为单房性的囊性骨病变。

• 临床：好发于20岁以下的儿童和青少年，男性多见，男女之比为2:1；肿瘤最常累及近端肱骨和近端股骨，在成人最常累及跟骨和髂骨；临床上常无症状或可有轻微疼痛、肿胀或活动受限等症状，许多患者在发生病理性骨折后才被发现；

• 影像学：囊肿境界清楚，位于髓内中央，近生长板附近，骨皮质变薄；

• 大体：囊腔空虚或含有浅黄色液体，囊壁衬覆薄层纤维组织；

• 镜下：囊壁为含有纤维母细胞、散在多核巨细胞和纤维素样胶原沉积物，可以灶性慢性炎症细胞浸润、含铁血黄素沉着和胆固醇裂隙。

2、骨内腱鞘囊肿（Intraosseous ganglion ）

是一种含有黏液样液体，位于近关节软骨的骨髓腔内囊肿。

• 临床：好发于30-50岁成人，男性稍多；最常累及髋关节附近，也常可累及胫骨近端和远端以及腕骨的关节附近；通常无症状，影像学检查是偶尔发现；

• 影像学：近关节软骨，境界清楚，周围有薄层硬化带的溶骨性病变；

• 大体：刮除标本显示纤维性间隔和黏液样物；

• 镜下：囊壁为致密纤维结缔组织，无内衬上皮细胞、滑膜细胞或内皮细胞，囊内为胶冻样黏液。

3、表皮样囊肿（Epidermoid cyst）

是一种囊壁衬覆鳞状上皮和囊内充满角化物的囊肿。

• 临床：好发于20-50岁成人的指趾骨和＜10岁儿童的颅骨；前者与局部外伤相关，后者与胚胎发育异常相关；

• 影像学：境界清楚的溶骨性病变，周围有薄层硬化带；

• 大体：充满灰白色豆腐渣样角化物的薄壁囊肿；

• 镜下：囊壁衬覆成熟的复层鳞状上皮，囊内为脱落的角化物，囊壁周围可有异物巨细胞反应。