专家共识:中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见 (2020版)(三)

2020
12/22

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Luffy麻醉频道
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我国与世界其他国家一样面临人口老龄化的问题,据统计老龄人口已经达到了10%以上。随着老年手术日趋增多,有统计报导65岁以上的老年人有半数在去世以前至少要经历一次手术治疗。由于老年患者衰老(aging)、共病(同时患2种以上慢性病,multiplechronic conditions,MCC)、衰弱(frailty)等多方面因素,手术发生不良事件的风险显著增加。因此,老年人是否需要手术,如何降低围手术期风险、减少并发症、 维护术后功能状态,成为重点关注的问题。



第二部分 1.术中管理


二、麻醉药物选择

老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则。

针对脆弱功能老年患者,影响神经递质作用的受体、传递和代谢的药物,如抗胆碱药物东茛菪碱、长托宁等,以及苯二氮 类药物应该加以避免;

针对脆弱肾功能的患者,肌松药物最好选择不经过肝肾代谢的药物,如顺式阿曲库铵;舒更葡糖钠为罗库溴铵特异性拮抗药,如果具备此类药物,罗库溴铵也可安全用于老年患者的麻醉诱导和维持。

中效镇静药物需要在麻醉镇静深度监测指导下给予,以避免停药后药物蓄积效应导致苏醒期延迟;

对于脆弱脑、肺功能以及高龄患者(>75岁),最好给予短效镇静镇痛药物,如丙泊酚和瑞芬太尼,维持麻醉,以避免中长效镇静镇痛药物的残余效应对麻醉苏醒期和术后康复的影响。

老年患者由于循环的脆弱性,麻醉诱导应选择对循环抑制较轻的镇静药物。


麻醉诱导过程中,如果仍然出现循环抑制如低血压,应先暂停给予丙泊酚,经过输液、调整缩血管药物剂量,循环稳定后再继续给予直至达到插管镇静深度慎用即刻进行气管插管以刺激循环的做法


在髋关节或膝关节等四肢手术中,与全身麻醉相比,区域麻醉(椎管内麻醉、外周神经阻滞)能够降低死亡率,缩短住院时间,因此对于行髋膝关节等四肢手术的老年患者,如无禁忌,强烈建议行区域麻醉。


【推荐意见】老年患者优选全静脉麻醉,肌松药物优选顺式阿曲库铵或者罗库溴铵,镇静镇痛药物优选短效丙泊酚和瑞芬太尼。麻醉诱导可选用对血流动力学抑制小的药物,如依托咪酯。实施麻醉诱导前可常规启动给予小剂量缩血管药物预防低血压。对于四肢手术患者,如无禁忌建议行区域麻醉,优选罗哌卡因。


三、非全身麻醉方法的术中辅助镇静与镇痛

1.辅助术中镇静:

原则上,非机械通气患者需要确切的神经阻滞麻醉效果,以满足外科需要,不推荐给予任何辅助镇静药物;

如果需要,推荐给予α2受体激动剂,如右美托咪啶,但需进行严密监测,防止心动过缓、低血压和呼吸抑制的发生,从小剂量开始可降低不良反应的发生率


【推荐意见】 非机械通气的老年患者需要确切的神经阻滞麻醉效果,原则上不推荐给予任何辅助镇静药物。如果必须给予,优选右美托咪啶,应从小剂量开始持续滴定给予,并监测患者镇静深度以及对循环呼吸的影响,防止镇静过深。


2. 辅助术中镇痛:

在外科麻醉水平不足状况下,可以给予适度镇痛药物以保障外科手术顺利进行。但辅助阿片类镇痛药物特别容易导致呼吸中枢抑制,高龄及脆弱老年患者该效应尤其显著。

因此应该从小剂量开始逐渐滴定,并选择对呼吸抑制影响最小的阿片类药物,如舒芬太尼,从2.5 μg开始静脉给予,原则上不超过 0.1~0.2 μg/kg

阿芬太尼对呼吸抑制较小、也较为安全,推荐诱导剂量为3~8 μg/kg,维持剂量 3~5 μg/kg(每 5~20 分钟),或0.25~1.00 μg·kg-1·min-1

如果需要给予芬太尼,推荐剂量最好不超过 1 μg/kg,并注意对呼吸功能的密切监测。

非甾体类镇痛药物,如氟比洛芬酯、帕瑞昔布钠等药物在辅助镇痛条件下,可以减少阿片类药物剂量和呼吸抑制作用;

弱阿片类药物如地佐辛、布托啡诺、曲马多也可用于术中辅助镇痛,但同样应注意监测其对呼吸中枢的抑制效应。

如果给予的镇痛药物已经出现呼吸抑制趋势,但仍然不能满足外科手术的镇痛需要,建议将区域神经阻滞麻醉改为复合全身麻醉


【推荐意见】原则上不推荐给予任何辅助镇痛药物,如果需要,应该从小剂量滴定给予阿片类药物,并严密监测有无呼吸抑制趋势;如果出现呼吸抑制趋势,应改为复合全身麻醉以满足外科无痛的需求。


四、术中输血输液管理

1.液体类型选择:

老年患者围手术期首选液体类型仍推荐晶体液如乳酸林格溶液,或醋酸林格溶液等复合电解质溶液。

有效循环血容量减少时,晶体和胶体溶液均可用于扩容,使用胶体液补充血管内容量是合理的,大型手术围手术期给予晶体或胶体溶液对患者预后的影响无明显差异

对于肾功能受损的老年患者,不推荐使用羟乙基淀粉治对脓毒症或脓毒性休克患者,不建议使用羟乙基淀粉进行血管内容量扩充,术前有低蛋白血症的脓毒症患者,可以采用白蛋白进行液体复苏,维持血清白蛋白水平30 g/L以上。


2.GDFT 治疗联合预防性缩血管药物:

老年患者由于全身血容量降低,心、肺、肾功能减退以及静脉血管张力在麻醉状态下的易丧失性,围手术期容易因为维持循环稳定而导致输注液体过量,因此实GDFT 管理策略联合预防性缩血管药物对于降低患者围手术期心、肺、脑、肾以及肠道并发症,改善患者术后转归方面具有重要作用。

液体治疗策略应遵循个体化原则,除常规血流动力学监测指标外,GDFT管理指标包括PPVSVVPVI以及液体冲击试验+维持液体输注量方案等。

SVVPPVPVI主要用于机械通气下目标导向液体管理PPVSVV>13% 时认为心脏前负荷不足,需要加快输液直至PPVSVV<13%,随后输液维持速率应为1~2 ml·kg-1·h-1

但需注意不同体位、腹内压及胸内压增加等因素会影响诊断心脏前负荷不足的阈值,自主呼吸、心律失常、窦性心动过速、气腹和小潮气量通气也均可能影响PPVSVV的准确性,对于这些患者行液体冲击试验可以很好反映该状态下的心脏前负荷,结合常规血流动力学监测进行综合判断

SVVPPV等指标目前可能更宜用于指导何时停止输液,即使在自主呼吸或存在心律失常的情况下,当任一参数值<5%时,基本可排除容量不足的可能。


液体冲击试验+小容量液体持续输注可用于非机械通气患者的容量治疗,该方法是指在5 min内输注3 ml/kg晶体液或者胶体液,观察SV 的增加率是否超过10%,如果SV超过10%视为液体冲击试验阳性,需要进行第 2 次液体冲击试验直至 SV<10%;维 持 期 间 给 予 小 容 量 液 体 输 注(1~2 ml·kg-1·h-1)。

如持续输注α1肾上腺素能受体激动剂,应遵循从小剂量开始,逐渐滴定至最佳剂量的原则

当需要比推荐剂量更高的剂量来维持目标血压时,应积极寻找导致循环障碍的原因

一般腔镜手术术中维持的液体输注量不超过3~5 ml·kg-1·h-1,开放性手术术中维持的液体输注量不超过5~7 ml·kg-1·h-1


【推荐意见】老年患者围手术期的补充生理需要量首选晶体液,有效循环血容量减少时,适当使用胶体液补充血管内容量是合理的。围手术期液体治疗应遵循个体化原则,除常规血流动力学监测指标外,应该采用目标导向液体管理联合预防性缩血管药物策略。


3.术中输血与凝血管理:

异体血输注的近远期风险均较大,对于老年患者应尽量采用微创手术或局部使用止血药以降低围手术期出血风险、减少异体血输注。

我国《临床输血技术规范》提出血红蛋白(Hb>100 g/L,无需输入红细胞悬液,Hb<70 g/L考虑输注红细胞悬液,Hb 介于70~100 g/L应主要根据患者心肺代偿能力、机体代谢和耗氧情况及是否存在进行性出血决定是否输入红细胞悬液。

输血的正确目的是改善氧供,而不是使Hb达到某一目标水平,临床上判断Hb水平是否能够维 持 氧 供 需 平 衡 ,还 取 决 于 动 脉 血 氧 饱 和 度(SaO2)、心输出量和氧耗三方面的因素

老年患者Hb 若介于 70~100 g/L 的范围内,更建议个体化地制定输血策略,有助于减少不良事件以及相关并发症。

此外,非肿瘤患者大量出血可采用自体血液回收、快速等容性血液稀释等技术;肿瘤患者术中大出血的状况下,输血的原则为维持全身基本氧供需平衡的前提下,尽量减少异体血输注,或者实体肿瘤患者术前采用介入方法降低肿瘤的血液供应,达到降低出血以及降低异体血输注的风险。

抗纤溶药物如氨甲环酸可以部分减少输血,推荐剂量为在手术开始前 30 min~1 h 内静脉给予氨甲环酸15~20 mg/kg,特别适用于骨科、心血管等手术。

在没有活动性出血或有明确的凝血障碍实验室证据前,不应输注血浆

在术中大出血状况下,容易因过度依赖输注浓缩红细胞和晶、胶体溶液而致稀释性凝血病的发生,新的凝血管理指南推荐输注红细胞与输注新鲜冷冻血浆的比例为21,并强调了输注纤维蛋白原和凝血酶原复合物在增强凝血功能方面的重要性。

在条件允许时,输注异体血建议行以下监测

在作出输注红细胞悬液的决定前,最好进行Hb浓度监测以提供输血的客观证据

进行实时凝血功能监测,在血栓弹力血流图(TEG)或 Sonoclot 凝血功能监测的指导下输注凝血物质;

在血容量急剧改变的状况下,患者的体温会出现快速下降,低体温会导致患者凝血酶原活力降低以及纤维蛋白原的合成功能抑制,由此增加患者的出血量以及异体红细胞的输注量应尽可能对输血以及输液进行加温处置。同时应进行体温监测,并进行积极的复温,目标是将患者体温维持在36 ℃以上


【推荐意见】 建议个体化地制定血液保护和输血策略,通过术前干预、凝血功能优化、术中动态Hb 监测、凝血功能监测、稀释性凝血病防范等方法,尽量减少异体血输注风险,降低老年患者输血相关并发症。


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关键词:
凝血功能,患者,麻醉,液体,镇痛,监测,容量

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