集采推动DRG价格下降 高值耗材市场迎来趋势性变革

2020
12/22

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Latitude Health
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在第二轮高值耗材的集采开展之前,国家医保局近日发布了《关于国家组织冠脉支架集中带量采购和使用配套措施的意见》(以下简称“《意见》”)。《意见》明确提出了冠脉支架集采后两年内完成医保支付标准的过渡。这与第一轮4+7集采之后发布的《国家医疗保障局关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》类似,2019年的药品集采配套措施明确提出了医保支付标准在三年内完成过渡,之后以中选价作为医保支付标准,高出部分医保不再支付。

更为关键的是,《意见》明确了高值耗材集采后,以DRG为主的按病种(病组)付费是要调整支付价格的,这意味着未来不能进入集采或不愿意降价的高值耗材将直接出局,这比高价药还可转战院外市场的压力要大很多。虽然高价原研药在院外市场的空间并不大,但还能有一些残存的市场。但高值耗材只能在手术中使用,一旦DRG价格按照高值耗材的集采价格来制定,其他不愿意降价的高值耗材进入的院内的可能性非常小了。

在医保支付价如何实行这一点上,《意见》提出了:“中选产品以外的冠脉支架属于医保基金支付范围的,各地可根据实际交易价格合理设定医保支付标准高限,患者使用价格超出医保支付标准高限的产品,原则上超出部分由患者自付。各地应采取措施,两年时间内,逐步调整支付标准,使其不超过最高中选价。应统筹考虑挂网价、患者自付比例和医保支付标准高限的设定,避免患者费用负担增加”。对于未进入集采的高值耗材,目前医保支付标准仍由各省自行制定,但具体价格肯定要下调,只是没有像药品集采那样要求首年必须下调30%,3年内调整到位。这给了相关企业缓冲期,但只有2年的时间,少于药品的3年。这里还特地提到了患者自付比例的问题,由于制定了医保支付标准之后,超出医保支付价的部分由患者自费,但又要考虑到患者自付比例不宜过高,首年的医保支付标准不会下降太快。但由于要求2年内调整到位,未入选产品在第二年就面临很大的降价压力或直接退出医保目录。

当然,大幅下调耗材价格之后,提高医生服务收入是当务之急。原先医生的服务收入较低,真实收入都附着在产品之上,造成了中国医疗体系的畸形发展。在挤压产品价格水分之后,引导医生改变其经济动力较为关键。“参照国家组织药品集中采购医保资金结余留用有关规定,各省级医保部门要指导统筹地区对冠脉支架集采范围内品种实施医保资金单列预算管理,医保资金节约部分,经考核按不高于国家组织药品集中采购结余留用的比例由医疗机构结余留用”。参照部分地区的药品集采实施之后医保结余留用的细则,由于耗材集采导致的医保结余可有最多80%留给医院使用。当然,结余留用不是无条件的,而是设置了明确的考核标准,特别是在使用集采药品的考核分值上最为关键。

另一方面,具体如何调整服务价格,《意见》给出了一些指引,“接受冠脉支架植入手术的外地患者占比大、相关医疗服务项目现行价格明显低于全国中位价格和周边省份价格的省份,可结合当地实际,适当调整冠脉支架植入手术价格。其他省份按照国家医保局等4部门印发的《关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见》(医保发〔2019〕79号)要求,加快建立动态调整机制,统筹优化医疗服务价格”。

能马上触发服务价格调整的因素是外地患者较多和服务价格低于全国中位价格和周边省份价格。外地患者多意味着使用相关耗材的手术服务量较大,如果不调整价格会影响到病人的具体需求无法得到满足。而服务价格本身较低则是必须调整的,如果部分地区首年对集采耗材的未中选产品设定医保支付价降幅较低,这也会引发全国在相关耗材的手术价格出现短期上涨,不过随着高值耗材医保支付价的调整到位,特别是DRG试点的深入,手术的打包价格将稳中有降。

在强调提高医疗服务价格的同时,《意见》对耗材价格调整之后按病种(病组)付费如何实施给出了明确的原则,“开展按病种(病组)等方式付费的地区,在确保患者自付部分完全享受集采降价效果的前提下,首年可不下调相应病种(病组)医保支付标准,以后按规则定期调整病种(病组)医保支付标准”。在DRG试点地区,如果采用中选产品或者使用非中选产品但个人自付部分等同于使用中选产品的,第一年不下调DRG价格,但第二年则需下调。这也意味着,在第一年,如果病人使用未中选产品,其自付部分要远低于医保支付标准之后的自付部分,其中差额将由医院或耗材厂商支出,由于医院不可能为了能使用未中选产品而扩大自身的成本,结果就是耗材厂商进一步降低实际支付价格。

在DRG试点地区,集采后第二年,使用耗材相关手术的支付价格将出现明显的下降,这将迫使医院使用中选产品或与中选产品相同价格的未中选产品,高值耗材的医保支付价将实际落地。而且,如果相关手术的DRG价格下降,也会影响到替代型的耗材实际使用。比如心脏支架改用球囊后,由于手术价格实际下降,球囊即使未进入下一轮集采,其价格也无法再保持高位。

当然,医院可诱导患者使用自费耗材,这就规避了DRG支付价格的冲击。

不过一方面“协议采购量完成后,仍应优先使用中选品种”,医院有完成集采数量的要求和优先使用集采产品的约束。否则,医院会面临“对采购周期内未按照合同约定完成中选产品采购量的,相应扣减其结余留用资金及下一年度医保费用额度”。另一方面,医院自身有自付和自费比例的整体考核,在考核的约束下,医院可腾挪的空间相对有限,需要对自身的药品耗材使用情况做全面的数据分析并制定对策才能满足合规要求,这也将逼迫医院放弃原先粗放式的经营模式,转为精细化运营。

对于耗材厂商来说,原先粗放的带金销售模式已经不是万能,而是要通过把握耗材集采的持续改革趋势,尤其是理解不同地区DRG的价格和规则,才能制定面向不同地区的可持续的发展策略。

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关键词:
DRG,耗材,集采,支架,医保,支付

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