不容小觑!它严重影响着肝癌患者的预后!

2020
12/21

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觅健肝癌
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一、什么是癌栓?


我们都知道,癌细胞是会无限增长的,这就会导致肿瘤组织不断增大,而当肿瘤组织增长到一定的规模以后,就难免会侵占血管或者淋巴系统的位置。而在和血管或者淋巴亲密接触的过程中,有些癌细胞就会通过血管屏障进入到血液当中。


进入到血液的癌细胞会黏附在血管内皮表面继续增殖,形成新的肿瘤组织,而这种黏附在血管内皮上的新的肿瘤组织就是癌栓。而癌栓长到一定的大小以后,它就会脱落,随着血液到处跑,形成游离性质的癌栓。


单从机制来看,它和血栓有些类似,但实际上,它比血栓厉害的多。门静脉癌栓危害极大,严重影响患者的生存质量和生存时间。



二、癌栓有哪些危害?


据统计,62.2%-90.0%的肝癌患者可能出现癌栓[1],而癌栓一旦形成,就标志着已经进入了晚期阶段。具体来说,癌栓不仅会引起血管栓塞,产生严重的并发症,还会导致转移。


01

可引起栓塞


脱落下来的肿瘤组织可以随着血液循环流向全身各处,一旦流到血管狭窄的部位,这些狭窄的血管就无法使其继续流动,进而引起该处血管堵塞。堵塞一些不那么重要的血管还好,一旦癌栓堵塞一些重要脏器的供血血管,可引起严重的并发症。如堵塞心脏血管可引起急性心肌梗死;堵塞脑部血管可引起脑梗死;堵塞肾脏可引起急性肾功能衰竭等等。


02

可诱发转移


由于癌栓内含有癌细胞,当它随着血液循环流动时,癌细胞也在随着血液循环进行流动,流到哪个地方,这就导致哪个地方出现转移灶。如,流到肺血管,可引起肺转移;流到脑血管,可引起脑转移;流到肾血管,可引起肾转移;在肝内血管循环,可引起肝内广泛性转移。


此外,癌栓中的癌细胞还能够再次通过血管进入已经切除的肝脏组织内,引起肝癌复发。种种危害,导致肝癌合并门静脉癌栓患者难以从治疗中获取应得的效果。研究显示,这类患者经过一般治疗以后,其中位生存期仅能延长2~3个月[2],预后极差。


因此,如何针对性的进行门静脉癌栓治疗对于这类患者就显得尤为重要。虽然门静脉癌栓难治,但仍有一些治疗方案对它是行之有效的。



三、门静脉癌栓如何治疗?


手术切除


过往来讲,肝癌合并门静脉癌栓患者不符合手术切除的适应症。但是经过临床试验不断反复验证,对于满足下列适应症的患者,可以进行手术切除:



 

①癌栓位于肝段,未侵犯门静脉分支和主干,可以在手术切除的时候一并将这部分血管切除;


②癌栓位于门静脉左、右分支,未侵犯到主干,也可以在进行半肝切除的时候,将这部分切除;


③癌栓侵犯门静脉主干,可以在肝切除的时候,将癌栓一并切除;


④癌栓侵犯门静脉主干,累及下腔静脉或肠系膜上静脉,可以在进行肝切除的时候,将这部分血管也切除,用自体血管或者人工血管在脐静脉和门静脉主干之间行搭桥术[3]。


但需要注意的是,一项研究回顾性分析了441例肝癌合并门静脉癌栓患者行手术切除治疗后的生存情况,发现当癌栓未侵犯门静脉主干时,进行手术切除的效果比较好,其3年生存率可达20%以上,而对于那些侵犯到门静脉主干的癌栓患者,手术切除的效果一般[3]。


而对于由于肝功能较差或者其他原因无法进行手术治疗的患者,或者不想进行手术切除的患者,也可以使用其他治疗方案。



介入治疗


和手术一样,以往也将门静脉癌栓的患者作为介入治疗的禁忌。因为介入治疗会阻断肝动脉,而癌栓会阻断肝静脉,如果用介入来治疗癌栓就会引起肝动脉和肝静脉同时堵塞,引起急性肝功能衰竭。


后来发现,在癌栓形成的过程中,肝脏的血管已经“另辟蹊径”,形成了其他的循环通道,即便经介入治疗也不会导致肝功能衰竭。因此,介入治疗逐渐被应用于临床中。到了现在,介入治疗成为了肝癌合并门静脉癌栓患者的主要治疗方案之一。


在一项临床试验中,纳入了164例肝癌合并门静脉癌栓患者,并分别进行介入治疗和保守治疗,结果发现介入治疗组的1年生存率达30.9%,远远超过保守治疗组3.8%[4]。


此外,对于门静脉主干出现癌栓的患者,国内外研究也证明,介入治疗同样也是一种安全有效的治疗方案[3]。不过目前,一般不进行单纯的介入治疗,而是将介入联合靶向、免疫、化疗、放疗等以此提高治疗效果,进一步降低复发转移的发生率[5]。



放射治疗


放疗对于杀伤癌细胞有着相当优异的作用,但是由于肝脏耐受的放疗剂量低,限制了放疗的剂量。此外,传统的放疗技术无法精准定位癌组织,这就导致放疗尽管能够很好地达到肿瘤抑制的效果,却对正常的肝脏组织造成了很大的伤害。因而,放疗通常并非是肝癌的常用治疗方式。


但随着放疗技术的进步,三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗、125I粒植入放疗、90钇微球植入等技术的相继问世,使这一局面得到了改善。这些新技术能够精准定位组织,增大靶区放疗剂量,同时减少对周围正常组织的照射剂量。自此,放疗技术在治疗肝癌合并门静脉癌栓方面也能取得良好的效果。


研究证实,对于肝癌合并门静脉癌栓患者,进行三维适形放疗、125I粒子植入治疗或90钇微球植入治疗,不仅对身体的损伤较小,还能取得良好的治疗效果[3]。



局部消融治疗


局部消融治疗门静脉癌栓的方案较多,包括经皮肝穿刺无水乙醇注射、射频消融、激光消融、高强度聚焦超声治疗等。这些治疗方式对于肝癌合并门静脉癌栓患者的治疗效果都比较好。


但是单独的消融治疗容易引起复发,因此,临床中多采用联合治疗的方案,消融和介入联合治疗,如介入联合射频消融、介入联合无水乙醇注射等等,在提高治疗效果的同时,降低复发率,改善患者的预后[6]。



靶向治疗


单纯应用索拉非尼治疗门静脉癌栓有一定的限制,如客观有效率低、不能明显改善患者临床症状等等。因此,一般都将介入治疗和索拉非尼进行联用。


在一项回顾性研究的META分析表明,索拉非尼联合介入治疗有着更高的客观缓解率和疾病控制率,并且患者的无进展生存期也得到了明显的延长,发生转移的风险也得到了降低,研究还发现,对于联合治疗的患者,在介入期间服用索拉非尼要比在介入以后服用索拉非尼的治疗效果更好[7]。


除了索拉非尼以外,阿帕替尼等靶向药联合介入治疗对于肝癌合并门静脉癌栓的患者也有着不错的疗效。但瑞戈非尼、仑伐替尼等靶向药联合介入治疗用于癌栓的研究还在进行当中[7]。


对于门静脉癌栓,我们不必恐慌,目前有很多种方案都可以治疗,即便对于门静脉主干的凶险癌栓,也能通过靶向联合其他方案进行治疗。只要在医生的指导下,选择针对性的治疗方案,无论何种类型的癌栓,都能取得良好的治疗效果。


参考文献
[1]Su CH,Lin Y,Cai L. Genetic factors,viral infection,other factors and liver cancer:an update on current progress[J].APJCP,2013,14(9):4953-4560.  
[2]Daichi, Takizawa, Satoru, et al. Hepatocellular Carcinoma with Portal Vein Tumor Thrombosis: Clinical Characteristics, Prognosis, and Patient Survival Analysis[J]. Digestive Diseases & Sciences, 2007.  
[3]程树群, 孙居仙, 石洁,等. 肝细胞癌合并门静脉癌栓诊治若干问题[J]. 中华医学杂志, 2016, 096(046):3697-3701.  
[4]Luo  J,Guo  RP,Lai  EC,et  al.  Transarterial  chemoem-bolization for unresectable hepatocellular carcinoma with portal  vein  tumor  thrombosis : a  prospective  comparative study[J]. Ann Surd,Onco1,2011,18(2):413-420.  
[5]张登科, 纪建松. 原发性肝细胞癌合并门静脉癌栓的研究现状[C]// 第四届全国医学影像中西医结合青年医师论坛暨第四届中国中西医结合影像学杂志编委会会议资料汇编. 中国中西医结合学会;浙江省医学会, 2015.  
[6]Long J , Zheng JS , Sun B , et al. Microwave ablation of hep-atocellular carcinoma with portal vein tumor thrombosis af-ter transarterial chemoembolization:a prospective study[J].Hepatology Internationa1,2016,10(1):175一184.  
[7]吕晓雯,王甦.肝癌合并门静脉癌栓的治疗进展[J].医学理论与实践,2020,33(05):715-717.  
 
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关键词:
门静脉癌栓,癌细胞,肝癌,血管,放疗

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