作者：富谷
来源：健康县域传媒
2018年11月，国家卫生健康委印发的《关于全面提升县级医院综合能力工作方案（２０１８－２０２０年）的通知》中明确指出，到2020年末，要力争使我国90%的县医院、县中医医院分别达到县医院、县中医医院综合能力建设基本标准要求，50%的县医院、县中医医院分别达到县医院、县中医医院综合能力建设推荐标准要求。
经过三年的能力建设与评审，2019年9月，国家卫生健康委官方公示了全国300家综合服务能力达标的县级医院名单，这是对县域基层医疗服务能力的肯定，也是强化县域基层争创“三级医院”的重要参考依据，为全国超10000家县级医院的未来发展明确了基本方向。
进入2020年后，创建地方样板，学习地方典型经验也成为优化县域基层医疗卫生结构体系的重要环节，但究竟为何选择这300家医院作为首批达标医院？有哪些评价标准？这些达标医院的县域就诊率是否已全部实现国家所倡导的“90%大病不出县”的要求？
基于以上一系列问题，《健康县域传媒》研究中心围绕“达标县医院的综合服务能力提升”，结合国家卫生健康委推出的11个典型医改省份，选取了县医院基本能力建设和县域人口结构与经济发展水平2个一级指标，11个二级指标，以此梳理出300家达标县医院的共性与差异，期望能够以此给各县域医院争创达标及未来发展提供一定的价值参考。本文为湖南省10家达标县医院的专题研究，其余各省将陆续推出。
（一）区位：一分为三，以长株潭，洞庭湖区域为重点
由上面区划图可见，
湖南10家达标县级医院所在区位基本环绕长株潭经济带而设，有4县位于长株潭一体化发展的核心，分别是湘乡市、湘潭县、渌口区和浏阳市。此外的6县中，双峰县处于娄底市、衡阳市和湘潭市的几何中心，而桃江县、桃源县、澧县、汉寿县和华容县则处于洞庭湖地区，为湖南省的第二增长极。（二）两大指标影响因素：GDP，政府预算收入以及医疗卫生健康支出
首先看GDP方面。
经济水平的高低对于县级公立医院的发展起到至关重要的作用。如下图所示，
在区位优势作用下，10个县域的经济发展水平在全省同县级中拥有较强实力，10县的GDP总和达4394亿元，占全省的11.05%。同比增速方面，除华容县低出0.1%外，其它9县均高出全省，其中，浏阳市以高出2.4%领跑。其次是一般公共预算收入与医疗卫生健康支出。
由下表可见，各县级政府对于一般公共预算收入中医疗卫生相关的支出额有明显区别，
如浏阳市、湘乡市和渌口区，医卫相关支出额占比较低，而桃江县、华容县对于财政补助的需求仍在增加，而双峰县、湘潭县、汉寿县、桃源县和澧县的支出额占比区间在30%-50%。且有不同程度的涨幅。（三）人口结构
按照2010年我国人口普查的统计路径可知，我国常住人口结构基本分为三层，0-14周岁的低龄人口，60周岁以上的老龄人口和15-59周岁的社会有效劳动力人口。对人口结构的精准统计对于县域经济发展和县域医疗卫生事业发展而言至关重要。在人口老龄化问题日益加剧的大背景下，医疗卫生机构如何因地制宜的开展“预防为主，防治结合”的工作方向，这是“健康中国”战略得以落实的有力保障，现阶段而言，
全国各地积极开展的慢病管理，医防融合，区域医疗中心等重大举措无不需要对县域人口进行精准覆盖，家庭医生签约则是以上定位得以实施的重要抓手。如上表可知，
湖南省的老龄人口与低幼人口占比分别为18.63%和21.43%，二者合计占比40.06%，社会有效劳动力人口占比59.94%。而对10个县域的占比和统计后发现，均低于该数值，其中逼近数值的华容县、双峰县和澧县分别是37.27%、35.23%和35.13%。老龄化人口方面，与全省相比，10个县域的占比统计中，有湘潭县（23.61%）、桃源县（19.33%）、澧县（19.23%）和华容县（19.81%）四县超过该数值。表明该县域潜在的老龄化问题日益凸显。这对于医保基金和医疗服务的供给而言，压力不小。再从自然增长率层面看，浏阳市、湘乡市和华容县分别高出全省平均值4.09%，2.93%和2.49%。以上通过对达标县医院所处的区位、经济水平和人口结构三方面的动因分析后，可以发现，10家达标县级医院多集中于长株潭和洞庭湖地区，可谓是借势高速发展。但这仅仅只能作为重要的参考依据，对于达标县级医院而言，要想实现90%大病不出现的基本目标，提升综合服务能力则是关键。
为了全面了解达标县医院的特征，《健康县域传媒》研究中心从床位数、人才结构、重点学科和五大中心建设四个层面来详细论述。（一）床位数：床位数的统计标准是以该医院官方公示的实际开放床位数为主，不含编制床位量。
新医改以来，国家卫健委“三令五申”严控公立医院规模。此后，国务院办公厅也多次印发意见和通知，要求控制公立医院规模，对超出规模标准的公立医院逐步压缩床位，并选择部分单体规模过大的公立医院开展拆分试点。因为医院床位规模过大，一定程度将会增加医院相关成本，如管理成本和经营财务风险。事实上，医院的最优规模与患者就医的可及性、诊疗量密切相关。根据国家卫健委发布的《医疗机构设置规划指导原则（2016—2020年）》中提出的要求，县级综合性医院适宜床位规模为500张，市办综合性医院适宜床位规模为800张，省办及以上综合性医院适宜床位规模为1000张。曾有专家建议三级医院适宜床位规模范围为600-1300张，以1100-1300张为佳，在此范围内，规模效率较高且规模报酬递减或不变。如上表所示，
10个达标县医院的实际开放床位数以500张为基准线。其中，双峰县人民医院和株洲市渌口区人民医院的床位数贴近该基准，其他8个达标县医院的床位数则高出较多，其中，浏阳市人民医院、汉寿县人民医院、渌口区人民医院和澧县人民医院为三级医院，开放床位数均在该区间值。（二）人才结构：
《关于印发县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准的通知》中对于人员配置有明确的配比要求：1.实际开放床位与卫生技术人员比例至少1:1.3；2.实际开放床位数与护理人员之比至少1:0.6；3.实际开放床位数与病区护士之比至少1:0.4。如下表所示，因未能纳入护理人员与病区护士的具体数据，故不做说明，仅从相关卫技人员配置层面看，双峰县人民医院、汉寿县人民医院和浏阳市人民医院位居前三，分别为1:2、1:1.4和1.1.2。
众所周知，高级人才队伍的建设对于县级医院的发展，尤其是学科建设和服务能力提升至关重要。如下表所示，
以副高级职称和研博为例，有4家三级医院的占比均在10%以上，渌口区人民医院仅有5.49%的占比，这与渌口区人民医院的定位调整有直接关联，（由株洲县第一人民医院升级为株洲市渌口区人民医院），由县升区带来了人才的分散和城市医院的虹吸。二甲医院中也有4家占比超过10%，其中湘乡市人民医院和桃江县人民医院的占比分别为17.48%和14.3%，而桃源县人民医院的占比略低。（三）省级重点学科
参照国家卫健委公布的《医疗机构诊疗科目名录》，县医院医疗服务能力基本标准中对部门设置的规定为15个临床科室和5个医技科室（具体如下表）。医院发展靠学科，学科发展靠技术，因此县级医院学科发展要以优势和特色技术发展来促进。结合上表所示的学科建设基本标准，
6家达标县医院的省级重点学科数量为24个，其中浏阳市人民医院和湘乡市人民医院分别有7个和6个，占据绝对优势。其他未纳入的4家医院在科室设置上虽然齐全，但以市级重点学科为主。（四）五大中心建设
2019年，国家卫生健康委员会发布的《2019年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》（以下简称《方案》）明确指出，在地级市和县的区域内，要继续优化急诊急救服务。建立院前医疗急救中心（站）与院内急诊的信息共享机制，力争到2020年，各地逐步建立起基于“五大中心”的急危重症患者救治体系和院前院内信息共享网络，实现急危重症患者医疗救治快速、高效、高质量。鼓励有条件的地方整合资源，探索开展有医疗服务需求的非院前医疗急救患者的转运服务，加强相关工作管理，保证医疗质量和安全。如下表所示，
10家达标县医院的五大中心建设进度中，浏阳市人民医院、渌口区人民医院和桃源县人民医院均已建成，而其他7家的胸痛中心、卒中中心和创伤中心也已建成，其余中心也在积极创建中。
自国家卫健委发布《关于印发达到县级医院综合服务能力推荐标准县医院名单的通知》以来，经过5年建设期，达标县医院的龙头作用凸显，以人才、技术、专科能力为核心，持续提升医院综合服务能力，使县域就诊率达到90%以上的基本目标也在逐步实现。具体来说，在专科能力建设方面，以问题为导向加强专科能力建设，湖南省10家达标县医院以内科、外科、儿科为重点的省级重点专科数量有所增加。在胸痛中心、卒中中心、创伤中心、肿瘤综合治疗中心、慢性病管理中心等专科专病中心建设方面，重点加强肿瘤、心脑血管疾病、呼吸、创伤、儿科、精神科、传染性疾病科等专科能力建设。
目前，湖南省的10家达标县医院均已建成胸痛，卒中和创伤三大中心，其他中心也在积极创建中。在人才和技术能力方面，《通知》要求加强教学能力和师资队伍建设，积极创建助理全科医生培训基地和继续医学教育基地，充分发挥县级医院在县域内农村基层医务人员教学和培训中的优势作用。引进并推广适宜技术项目，逐步推广内镜、介入治疗等微创技术，并提升对终末期肾病、肿瘤等重大疾病患者的长期管理能力。
湖南省10家达标县医院的人才能力和医疗技术均取得了较高成效。本专题的统计范围为湖南省10家达标县医院所分布的7市10县（区/市），分别是浏阳市、双峰县、湘潭县、湘乡市、桃江县、汉寿县、桃源县、澧县、渌口区和华容县。
本研究中所涉及的没有在文中标明具体出处的数据来源如下：
1.人口数据：常住人口、老龄人口、幼龄儿童，来自2010年第六次人口普查和各县国民经济和社会发展统计公报2018-2019年度。
2.县域GDP数据：均来自各县政府工作报告和国民经济和社会发展统计公报2018-2019年度。
3.一般公共预算收入与医疗卫生健康与计划生育支出数据：均来自于各县政府预决算2019-2020年度。
4.人均可支配收入（城镇与乡村）数据：均来自各县政府统计公报和工作报告2019-2020年。
5.医院门诊量，床位数，人才数，重点专科四方面数据：均来自医院官方披露数据和政府档案。
责任编辑：王营
审核：汪言安
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